儿一科专项学习病历书写规范

北京治疗白癜风专科 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/index.html
为规范病历书写，提高医疗质量，保障医疗安全，11月15日儿科一病区邀请病案管理科主任谢尚光和护士长李静为大家讲解病历书写常见问题并答疑解惑。

谢尚光主任为大家解读年版《病历书写基本规范》

病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料，同时也是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。因此，病历书写必须具备真实性、系统性和完整性。

重点指出加强病案首页的质量管理是非常必要的

病案首页是病历信息的综合反映，浓缩了整份住院病历中最重要的内容，是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据。医疗研究，行政部门管理，医保费用，医院质量检测系统等方面的信息均来源于此。完整的首页信息是统计结果正确的保障，而实际操作过程中，由于各种原因会造成首页信息的缺失或错误，直接影响结果的准确性，医院带来各种不必要的损失，所以加强病案首页的质量管理是非常必要的。

会议结束，谢尚光主任就病案首页中常见的错填漏项问题与大家一一指出

谢尚光主任、李静护士长为大家答疑解惑

李静护士长就病历中常见的家属签名与时间问题与大家详细说明

本次会议，谢尚光主任讲授了病历书写的相关规范，并结合病历书写实例，指出了规范化的病历书写的重要性、必要性和紧迫性。同时，针对性的指出病案首页中常见的错填漏项、格式不规范等问题。分析我科住院病历质量存在的问题，查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策。

通过本次学习，我们清楚的认识到病历书写的重要性及病案首页管理的必要性，在今后工作中，积极落实病历三级质控，加强医师工作责任感，强化基本功训练，以提高病案首页质量，规范病历书写，保障医疗安全。