儿科心血管系统疾病考点解析

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　　一、心血管系统生理特点 　　1.胎儿血循环及出生后的改变： 　　胎儿血循环 　　﹡胎儿体内只有体循环，几乎没有肺循环，因为胎儿肺处于压缩状态； 　　﹡胎儿体内绝大部分是动静脉混合血除肝外； 　　﹡胎儿时期肝脏的供血含氧量最高，心、脑、上肢次之，而下半身供血含氧量最低； 　　﹡胎儿时期，右心室承担着较左心室更大的容量负荷和压力负荷； 　　 　　

　　出生后的改变 　　卵圆孔关闭 　　　功能关闭：生后几分钟； 　　　解剖关闭：生后6个月（5-7个月）； 　　动脉导管关闭 　　　足月儿80%生后24h内（10-15小时）功能性关闭 　　　80%于3个月内解剖上关闭 　　　95%1年内解剖上关闭 　　胎儿与出生后血液循环比较

胎儿期

出生后

由母体循环完成气体交换

由肺循环完成气体交换

多为混合血，心、脑、上半身血氧含量高于下半身

静脉血和动脉血分开

卵圆孔、动脉导管、静脉导管开放

卵圆孔、动脉导管、静脉导管闭合

肺动脉压与主动脉相似，肺循环阻力高

肺动脉压下降，肺循环阻力低

右心室高负荷

左心室高负荷

　　胎儿血液循环出生后的改变，下列哪项是不正确的 　　A.肺小动脉肌层退化 　　B.肺循环压力增高 　　C.卵圆孔关闭 　　D.体循环压力增高 　　E.动脉导管关闭

『正确答案』B

　　2.心率、血压的特点

　　﹡心率——年龄越小、心率越快 　　新生儿 　　～次/分 　　婴儿 　　　～次/分 　　2～3岁 　　～次/分 　　4～7岁 　　80～次/分 　　8～14岁　70～90次/分 　　﹡血压——随年龄增长，血压逐渐增加 　　收缩压=（年龄×2）+80mmHg 　　舒张压＝收缩压×2/3。 　　新生儿收缩压平均70mmHg 　　收缩压高于或低于此标准20mmHg可考虑为高血压或低血压；

　　二、先天性心脏病概述 　　（一）先天性心脏病分类 　　

　　（二）先天性心脏病的特殊检查方法 　　1.普通X线检查 　　2.心电图 　　3.超声心动图 　　4.心导管检查 　　5.心血管造影 　　6.放射性核素心血管造影 　　7.磁共振成像 　　8.计算机断层扫描 　　 　　X线检查:正位胸片的心脏投影

　　心导管检查 　　 　　超声心动图 　　 　　心血管造影 　　 　　 　　心血管造影

　　（二）几种常见先心病的临床表现、诊断与鉴别诊断 　　

分类　

左rarr;右

右rarr;左

房间隔缺损

室间隔缺损

动脉导管未闭

法洛四联症

症状

①一般情况无青紫，某些原因导致肺动脉高压，右心室超过左心室压力时，出现青紫（艾森曼格综合征）②肺循环血量增加，易患肺炎③体循环血量减少，发育落后

青紫、蹲踞、晕厥、发育落后

心脏体征

听诊心脏杂音

杂音部位

第2、3肋间

第3、4肋间

第2肋间

第2～4肋间

时间

收缩期

收缩期

收缩期和舒张期

收缩期

强度

Ⅱ～Ⅲ

Ⅱ～Ⅴ

Ⅱ～Ⅳ

Ⅱ～Ⅳ

性质

柔和吹风样

粗糙吹风样

连续性机器样

喷射性

传导

范围小

范围广

向颈部传导

范围广

震颤

无

有

有

可有

P2

亢进、固定分裂

亢进

亢进

减低

X线检查

房室增大

右房、右室大

双室大，左心房可大

左室大，左房可大

右心室大,心尖上翘,呈靴型

主动脉结

不大

不大

增大

增宽

肺动脉段

凸出

凸出

凸出

凹陷

肺野

充血

充血

充血

清晰

肺门舞蹈

有

有

有

无

　　正位胸片的心脏投影 　　 　　

　　 　　三、房间隔缺损（ASD） 　　1.发病率5%～10%，女孩是男孩的2倍。 　　继发孔缺损最常见。 　　ASD血液循环途径 　　 　　

　　2.临床表现 　　症状轻型病例可无症状。 　　体征 　　视诊：心前区隆起、心间搏动弥散； 　　触诊：无细震颤； 　　叩诊：心界扩大（右房、右室增大）； 　　听诊：胸骨左缘2～3肋间可闻及Ⅲ级左右、喷射性收缩期杂音（肺动脉瓣相对狭窄） 　　肺动脉第二心音（P2）亢进、固定分裂。 　　

　　3.X线 　　肺动脉段突出 　　右房、右室增大 　　肺纹理增多、增粗、明显 　　 　　4.心电图 　　电轴右偏 　　不完全性右束支传导阻滞 　　

　　5.超声心动图 　　右房右室内径增大 　　房间隔中断 　　RA内有湍流信号（五彩缤纷） 　　室间隔与左室后壁呈矛盾运动。 　　6.心导管检查 　　血氧含量：右房＞腔静脉 　　导管尖端可从右房进入左房

　　7.ASD治疗 　　（1）内科治疗：及时处理肺炎、心力衰竭等并发症； 　　（2）外科治疗：分流量大者宜在3～5岁时手术修补； 　　（3）介入性治疗。 　　 　　 　　

　　2岁女孩，体检发现胸骨左缘第2～3肋间Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉瓣区第2音亢进，伴固定性分裂。该患儿的诊断是 　　A.动脉导管未闭 　　　B.房间隔缺损 　　C.室间隔缺损 　　 　　D.法洛四联症 　　E.肺动脉瓣狭窄

『参考答案』B

　　 　　四、室间隔缺损（VSD） 　　1.室间隔缺损是最常见的先天性心脏病，约占先心病的50%

小型室缺（roger病）

中型室缺

大型室缺

缺损直径（mm）缺损面积（cm2）

50.5

5～.5～1.0

.0

分流大小

少

中等

大

症状

无或轻微

有

明显

肺血管

可无影响

有影响

肺高压Eisenmenger综合征

　　VSD血液循环途径 　　 　　

　　2.临床表现 　　症状 　　呼吸困难 　　哭闹时发绀 　　喂养困难 　　多汗 　　易疲劳 　　声音嘶哑 　　身高、体重增长缓慢 　　反复呼吸道感染

　　体征 　　视诊：心前区隆起、心尖搏动弥散； 　　触诊：收缩期细震颤； 　　叩诊：心界扩大（双室、左房）； 　　听诊：胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，向心前区广泛传导。 　　肺动脉第二心音（P2）亢进。 　　

　　3.X线 　　主动脉结变小 　　肺动脉段突出 　　左右室增大 　　肺纹理增多、增粗、明显 　　 　　4.心电图 　　左、右室增大的表现 　　5.超声心动图 　　左心房、左右室内径增大 　　室间隔中断 　　彩色多普勒发现右室有湍流信号，呈五彩缤纷现象 　　6.心导管检查 　　血氧含量：右室＞右房 　　肺动脉、右室压力升高 　　导管可通过缺损处

　　7.VSD治疗 　　（1）内科治疗：防治心衰、处理肺炎等并发症。 　　（2）外科直视手术修补：宜于学龄前做修补手术，如缺损大、症状重者可于婴儿期手术。 　　（3）心导管介入治疗。 　　 　　

　　3岁患儿，自幼反复患肺炎，平素食少，体弱。查体：生长发育落后，胸骨左缘第3、4肋间闻及Ⅲ级收缩期反流性杂音，胸片示肺血多，肺动脉段突出，左心室增大。最可能的诊断为 　　A.房间隔缺损 　　B.室间隔缺损 　　C.动脉导管未闭　D.肺动脉狭窄 　　E.法洛四联症

『参考答案』B

　　关于室间隔缺损的叙述错误的是 　　A.易疲劳 　　B.易肺炎，肺炎时可出现发绀 　　C.缺损大者，症状重 　　D.右心房增大 　　E.左心室增大

『参考答案』D

　　五、动脉导管未闭（PDA） 　　发病率占先心病的15%， 　　 　　PDA血液循环途径 　　 　　

　　2.临床表现 　　症状：与室间隔缺损相似； 　　特有症状：周围血管征（脉压增宽、毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音）； 　　差异性青紫！ 　　体征： 　　视诊：心前区隆起、心间搏动弥散； 　　触诊：收缩期与舒张期细震颤； 　　叩诊：心界扩大（左房、左室）； 　　听诊：胸骨左缘第2肋间连续的机器样杂音， 　　肺动脉第二心音（P2）亢进

　　3.X线 　　主动脉结突出 　　肺动脉段突出 　　左房、左室增大 　　肺纹理增多、增粗、明显 　　

　　4.心电图 　　左室增大的表现 　　 　　5.超声心动图 　　左房、左室内径增大 　　降主动脉和肺主动脉之间有管样结构 　　肺动脉内有湍流信号（五彩缤纷） 　　6.心导管检查 　　血氧含量：肺动脉＞右室 　　导管可通过肺动脉进入降主动脉 　　主动脉造影：主动脉和肺动脉同时显影 　　

　　PDA治疗 　　1.内科治疗 　　防治心衰 　　用消炎痛可促使90%PDA关闭 　　2.外科手术学龄前 　　3.介入治疗

　　脉压增宽，毛细血管搏动，水冲脉，提示 　　A.室间隔缺损 　　B.房间隔缺损 　　C.动脉导管未闭 　　D.法洛四联症 　　E.肺动脉狭窄

『参考答案』C

　　11个月女婴体检时发现胸骨左缘2～3肋间闻及Ⅲ级左右连续机器样杂音，向颈部、锁骨下传导，可触及震颤，胸部X线示：肺血管影增多，左心房、室增大，主动脉弓增大，肺动脉段突出。此患儿的诊断是 　　A.法洛四联症 　　　B.室间隔缺损 　　C.肺动脉狭窄 　　　D.房间隔缺损 　　E.动脉导管未闭

『参考答案』E

　　 　　六、法洛氏四联症（TOF） 　　最常见的紫绀性先天性心脏病 　　肺动脉狭窄最主要 　　主动脉骑跨 　　室间隔缺损 　　右心室肥厚

　　法洛四联症青紫程度和出现早晚主要取决于 　　A.主动脉骑跨的程度 　　B.肺动脉狭窄的程度 　　C.室间隔缺损的大小 　　D.左心室的大小 　　E.右心室的大小

『参考答案』B

　　2.临床表现 　　症状 　　紫绀：通常在生后6个月至1年出现 　　蹲踞现象 　　缺氧发作：突然发作，紫绀加重 　　呼吸困难、抽搐， 　　意识障碍、昏迷、死亡 　　 　　

　　青紫型TOF病理生理 　　

　　体征 　　视诊：紫绀、杵状指；心前区可隆起； 　　触诊：一般无收缩期震颤； 　　叩诊：心界大小基本正常； 　　听诊：胸骨左缘第2-4肋间Ⅱ～Ⅲ级喷射性收缩期杂音（右室流出道狭窄） 　　肺动脉第二心音（P2）减弱或消失。 　　 　　

　　3.X线 　　肺动脉段凹陷 　　心尖圆钝上翘 　　靴子形心 　　肺纹理减少 　　 　　4.心电图 　　右室肥大的表现 　　5.超声心动图 　　主动脉扩张，骑跨在室间隔上； 　　主动脉前壁与室间隔的连续性中断； 　　右室流出道狭窄或肺动脉狭窄 　　右室壁增厚，内径增大 　　可见湍流信号从右室到主动脉

　　6.心导管检查 　　血氧含量：股动脉氧含量减低 　　右室压力升高、肺动脉压降低 　　导管尖端从右室进入骑跨的主动脉 　　选择性右室造影可见狭窄的肺动脉和骑跨的主动脉 　　

　　6.实验室检查 　　血红蛋白增加 　　红细胞增加 　　血粘度增加 　　TOF的并发症 　　充血性心力衰竭 　　感染性心内膜炎 　　脑血栓 　　脑脓肿 　　咯血

　　TOF治疗 　　1.一般治疗限制活动、鼓励饮水、及时补液、防治脱水和感染、预防脑血栓、脑脓肿等； 　　2.阵发性缺氧的治疗 　　取膝胸卧位； 　　吸氧； 　　普奈洛尔（心得安）或去氧肾上腺素（新福林）静注； 　　吗啡，必要时皮下注射； 　　纠酸，碳酸氢钠 　　3.外科： 　　轻症：5～9岁行一期根治手术； 　　重症：生后6～12个月行根治术或姑息手术。

　　易并发脑血栓的先天性心脏病是 　　A.室间隔缺损 　　B.动脉导管未闭 　　C.房间隔缺损 　　D.法洛四联症 　　E.卵圆孔未闭

『参考答案』D

　　女孩，6岁。自幼啼哭时唇面青紫，会行走后喜蹲踞。轻度杵状指（趾）。血压12／8kPa。胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅲ级收缩期杂音伴收缩期震颤，P2单一感。胸片心脏外形靴状，心腰凹陷，心尖上翘，肺纹理稀少。最可能的诊断为 　　A.房间隔缺损伴肺动脉高压 　　B.室间隔缺损伴肺动脉高压 　　C.动脉导管未闭伴肺动脉高压 　　D.法洛四联症 　　E.单纯性肺动脉狭窄

『参考答案』D

分类

左rarr;右

右rarr;左

房间隔缺损

室间隔缺损

动脉导管未闭

法洛四联症

心脏超声

直接征象

房间隔回声中断

室间隔回声中断

肺主动脉和降主动脉有交通

室间隔回声中断，主动脉骑跨于室间隔上，右心室流出道狭窄，右室壁、室间隔肥厚

彩色多普勒

右房于收缩期可见左房分流过来的五彩相间血流束

右室于收缩期可见左室分流过来的五彩相间血流束

肺主动脉内可见降主动脉分流过来的五彩相间血流束

收缩期见右室向主动脉内分流的异常血流束

心导管检查

血氧含量

右房＞腔静脉

右室＞右房

肺动脉＞右室

主动脉＜左房

导管尖端走向

可穿过缺损处

可穿过缺损处

可穿过缺损处

导管尖端可经由右房进入主动脉；

打造影剂后

打造影剂：可见造影剂由缺损进入右房

打造影剂：可见造影剂由缺损进入右室

打造影剂：可见造影剂由缺损进入肺动脉

打造影剂：右房、主动脉同时显影，室间隔缺损

医考包过：临床执业及助理包过必看，周老师