患有慢性肝病或急性肝衰竭的儿童通常具有潜在的遗传疾病，这些疾病不仅可以通过肝脏本身疾病引起，也可由其他疾病诱发。因基因变异导致肝病被定义为遗传性肝病或单基因肝病。这些疾病往往表型重叠，缺乏特异性实验室指标，可能会导致诊断延误及治疗不当。遗传性肝病的诊断依赖于广泛的生物标记物与组织学研究，而这些分析通常较为昂贵、耗时，并且受限于特定生化试验可用性与研究人员经验影响。
近年来，下一代测序（NGS）在临床上得到了广泛的应用，特别是利用靶向基因面板测序（TGPS）和全外显子组测序（WES）来检测单基因疾病的致病突变。研究这些疾病表型与变异谱可以更好地理解基因型与表型间关系，精准的将疾病类型根据遗传结果进行分类，及时诊断有助于精准治疗而获得更好的预后。
目前全球在儿童遗传性肝病上尚未有大型研究，浙江大医院消化内科陈洁教授团队通过对例患儿临床表型进行分类，分为胆汁淤积组（A组）、肝酶升高组（B组）及肝脾肿大组（C组），统一进行NGS检测来进行中国人群儿童遗传性肝病的研究。
患儿样本
回顾性分析年5月至年10月浙医院消化科收治的1月龄至16岁患儿。根据临床表现分为胆汁淤积（A组）、肝酶升高（B组）和肝脾肿大（C组）。
胆汁淤积标准是血清结合胆红素水平1mg/dL；
肝酶升高为单一转氨酶升高和碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）联合升高。诊断方法如下：首先，根据病史、体格检查及与自身免疫性疾病相关的病毒、细菌和自身抗体的初步检查，排除胆道闭锁、感染、药物肝毒性、自身免疫性肝炎（AIH）和酒精性肝病引起的肝病；
第二，三组患者均接受肝功能检查，包括测定肝酶丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、GGT和ALP水平、血清白蛋白水平、脂代谢谱、凝血谱、血清/尿素串联质谱分析、血氨水平，血乳酸水平，血气分析。
研究方法
通过TGPS或WES研究疑似遗传病如Alagille综合征（AS）、肝豆状核变性、糖原贮积病（GSD）、进行性家族性肝内胆汁淤积症（PFIC）、胆汁酸代谢病和希特林（citrin）蛋白缺乏症的患者，WES侧重研究无疑似遗传病的患者。
研究结果
共名患者参与该研究，男性90例（52.3%），女性82例（47.7%）。入组时6岁以内占93.8%，2岁以内占56.3%。中位年龄为12个月（IQR:4.9，42.5个月）。在该队列中未发现近亲婚姻。三组队列仅1例死亡，病死率0.6%，2例在随访期间接受肝移植。
表一.队列基本信息
基因检测结果
在该研究中分别对72例和例患者进行WES和TGPS检查。单基因肝病96例（55.8%），其中WES确诊34例，TGPS确诊62例。WES与TGPS诊断率无显著性差异（p=0.）。
该研究共发现25个与遗传性肝病相关基因。A组共鉴定出8个基因，B组和C组各鉴定出9个基因。不同年龄和不同表型的基因分布和已鉴定基因突变的数量如图1所示。
在该研究中，ATP7B、SLC25A13和G6PC是与单基因肝病相关的前三个基因。此外，在已鉴定的单基因肝病患者中，22例患者为纯合突变，56例患者为复合杂合突变，18例患者携带杂合突变，其中包括10例半合子突变和8例常染色体显性突变。23例患者携带杂合致病性变异，53例患者未发现致病性变异。在这些致病性变体中，有46个新变异。
图1不同组别中不同基因的数量，SLC25A13、ATP7B和G6PC是A组、B组和C组中最常见的基因。
三个亚组表型和基因型结果
胆汁淤积症患者
胆汁淤积性肝病组诊断率为46.0%（29/63）。最常见的疾病是希特林蛋白缺乏症，占25.4%（16/63）。7例患者有纯合突变，9例患者SLC25A13基因复合杂合突变。突变c.?_del4/p.MetProfs*2是该队列中发现的主要变异。共有46.9%的变异是c.?_del4/p.MetProfs*2，这低于以前在中国人群中从63.7%到80.6%的报道。另外发现两个新突变，c.Ctp.Q*和c.Tapve。所有患者在开始饮食治疗后6个月内胆汁淤积均得以好转。第二常见的疾病是Alagille综合征（AS），由JAG1基因突变导致。在7个JAG1突变中，4个是新发突变，共发现了5个新变异：c.-2AG，c.+1GA，c.CA/p.PT，c.0delT/p.AspThrfs*19和c.35delGCCCTAAGC/p.R12Pfs*57。1例ABCB11基因杂合突变患者接受了肝移植，其他患者均表现为胆汁淤积性肝炎。随访期间黄疸消退，无一例发生肝硬化。NGS阴性者33例。
4名患儿临床诊断为希特林蛋白缺乏症，但NGS检测为阴性。三名GGT水平低的患者被怀疑患有PFIC；然而，NGS在两名患者中检测到TJP2和ABCB11基因的杂合突变，其中在一名患儿中检测到阴性突变。本组19.0%（12/63）患儿在实验室检查中未能确诊，最终由NGS确诊，其中SLC25A13突变1例，POLG突变1例，JAG1突变5例，CYP27A1突变1例，两例由HSD3B7突变，一例由SLCO1B1/SLCO1B3突变，一例由ABCC2突变导致。
肝酶升高患者
B组诊断率为48.6%（34/70），其中肝豆状核变性25例。共有96.0%（24/25）肝豆状核变性患儿存在复合杂合突变。在肝豆状核变性患者中发现了5个新突变。诊断时中位年龄为46月龄（IQR:37.0，59.5个月）。除1例急性肝功能衰竭行肝移植外，其余患者均出现肝酶升高，无其他全身受累。本组10例有1个致病性异质突变，其余27例均未发现致病性变异。
NGS诊断4例（5.7%），其中NBAS突变1例，MOGS突变1例，IFIH1突变1例，LAMP2突变1例。在怀疑有肝豆状核变性的5名患者中，3名患者的结果为阴性，2名患者有一个杂合突变。一名确诊为肝豆状核变性并发展为肝硬化的患者被鉴定为ABCB4纯合突变。
肝脾肿大患者
本组诊断率为84.6%（33/39），为三组中最高。GSD是本组的主要疾病。26例患者被诊断为GSD。其中12例为G6PC突变引起的Ia型，7例为PHKA2突变引起的IXa型（3例为新突变）。4名患者患有由AGL突变引起的III型疾病，1例患儿为新变异；三名患儿有PYGL突变引起的VI型，两名患儿为新变异。所有GSD患者均接受生玉米淀粉饮食治疗，随访期间无一例出现肝衰竭。
一名确诊为GSD的患者被NGS鉴定为GPD1纯合突变。6名患儿没有任何疾病相关的突变，包括3名临床诊断为GSD的患者、1名尼曼-匹克病（NPD）患者和1名戈谢病患者。
END
小编解读
在实际临床工作中，存在诸多例如不明原因肝酶升高、肝脾肿大等问题，通过上述研究可以看出，儿童肝病的遗传性因素占比较高，如以胆汁淤积表型为例，阳性诊断率约50%，与其他相似队列研究近60%的阳性率相近，通过基因诊断胆汁淤积的患儿主要为希特林蛋白缺乏症。另外高发疾病为肝豆状核变性以及糖原累积症等，尤其是以肝脾肿大为表型的患儿，其基因阳性诊断率高达84.6%，且大多数为糖原累积症。
因此儿科临床工作者应对不明原因肝酶升高、胆汁淤积或肝脾肿大的患儿，需具备基因诊断思维。
本研究通过TGPS及WES综合分析，其诊断率相近，无显著差异。
REF:FangY,YuJ,LouJ,PengK,ZhaoH,ChenJ.ClinicalandGeneticSpectraofInheritedLiverDiseaseinChildreninChina.FrontPediatr.Mar4;9:.doi:10./fped...PMID:;PMCID:PMC.
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