医院管理典型案例分享

医院护理管理

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基于行业标准运用PDCA改善药物外渗的临床结局

新疆医院

作者姓名

李萍、唐英、蔺波

目的：降低药物外渗的发生，医院静脉输液护理质量，保障患者的静脉治疗安全。方法：依据国家卫生与计划生育委员会年5月1日颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》，对标查找，并分析静脉输液过程中引起药物外渗的原因，运用PDCA质量管理工具进行静脉输液质量的持续改进。结果：建立了一套规范、科学、可行的药物外渗风险防控体系和管理对策，进行事前评估和干预，最大限度地减少了药物外渗的发生。结论：从管理入手，践行静脉治疗标准，加强输液安全质量控制，运用PDCA循环持续改进静脉治疗护理技术质量，可有效改善药物外渗结局，保证静脉治疗护理安全。静脉治疗护理技术操作规范；PDCA；药物外渗

一、案例背景

静脉输液是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方法，是临床护士常用的技术，也是临床用药的重要途径。静脉输液不仅要求护士具有熟练的静脉输液操作技能，还应具有较高的综合判断和决策能力。但随着住院患者静脉输液率不断提高，护士工作压力增大，也存在技术风险及护理安全隐患，其中药物导致的外渗为临床常见的不良事件。当细胞毒性、强酸性、强碱性、高渗性、阳离子和血管活性药等六类外渗高危腐蚀性药物在通过头皮钢针、浅静脉留置针等外周静脉输注工具输注时，常发生药液渗漏至皮下导致组织损伤坏死的案例，而外渗后“亡羊补牢”的措施往往无济于事，严重者须外科清创、植皮、甚至截肢，给住院治疗原发病的患者雪上加霜。新疆医院始建于年，是一所集医疗、教学、科研、健康管理为一体的大型综合性“医院”。目前，医院编制床位张，年门诊诊疗人数万余人次，出院病人16万余人次，手术10万余例。在诊疗过程中输液量大、给药时间长、药物种类复杂、由于护士静脉输液理念陈旧，输液工具选择不当，导致药物外渗发生引起组织坏死、肢体功能障碍等输液风险时有发生，投诉与纠纷也呈上升趋势。

二、案例描述

年5月1日，《静脉治疗护理技术操作规范》正式颁布实施，我院在践行标准过程中，对标自查，分析药物外渗的原因，运用PDCA持续改进静脉治疗质量，建立了一套规范、科学、可行的药物外渗风险防控体系和管理对策，有效改善了药物外渗的临床结局。具体实施过程如下：（一）安排部署案例实施院领导高度重视，医院党委书记于爱平亲自主持专题会议安排部署工作。成立由主管护理副院长陆晨担任组长，由医务部、护理部、信息中心、设备管理科、药学部等科室共同参与，组织并协助案例顺利实施。（二）完善静脉治疗管理架构，明确部门职责健全输液小组-片区管理员-科室静疗联络员的三级管理体系，明确分工及职责。（三）学习标准、把握现状，分析问题根据行业标准内容，对医院整体和重点科室如新生儿、儿科、普外、血液、肿瘤、重症等进行问卷调研，同时对全院科室的静脉输液工具应用和输液部位选择进行横断面调查，医院静脉治疗目前所处的水平及问题，以便针对性的进行培训，改善质量，避免液体外渗等护理风险发生。（四）践行行业标准，运用PDCA管理工具设定目标，进行持续改进目标一：钢针零容忍，留置针不持续留置目标二：规范应用PICC目标三：建立PICC维护网络最终实现改善药物外渗临床结局的终极目标。（五）建立健全制度，完善各项操作流程梳理全院科室常用刺激性药物目录，建立刺激性药物输注流程；刺激性药物输液工具及输液部位选择要求；外周静脉留置针操作流程；PICC置管与维护流程；药物外渗时的应急预案；药物外渗时的处理流程；特殊人群的刺激性药物输注流程如儿童、新生儿等。（六）多途径、多形式的输液安全教育与培训制作培训教材，统一操作流程，以问题为导向，开展多途径、多形式的输液安全教育与培训。培训内容包括渗出及外渗的概念、常用药物的性质及分类、输液工具的选择方法、风险评估方法、评估工具的选择等。同时进行操作技能培训，提高护士的静脉治疗知识及技能。先后举办8期PICC专科护士培训班，院外培训人员达余人。（七）建立预防药物外渗三级质量监控体系，信息系统支持保障健全了监督检查质控标准，定期检查与哨点监控相结合，断面检查与重点检查相结合，采用问卷网逻辑问卷进行质量监控的记录和汇总，对存在问题进行及时反馈、整改追踪及评价，运用PDCA做到质量持续改进。（八）优化管理资源，多学科协作模式，为患者提供安全治疗1.组建PICC门诊，和临床科室配合完成PICC置管与维护工作，实现安全有效的最佳血管通路实践。2.成立MDT多学科合作团队，为治疗安全保驾护航。3.定期组织召开疑难病例讨论、护理会诊、护理业务查房的安全管理工作，解决临床出现的并发症及疑难问题。（九）落实健康教育制度，采用多种形式通过发放健康指导手册、举办病友会、个别指导、视频讲座、手机APP、延伸服务平台等多种途径与形式对患者实施健康教育，以提高患者治疗依从性。（十）全省推广与帮扶，医院引领辐射作用作为新疆护理质控中心主任单位和护理学会静脉治疗主委单位，依托省内护理质控中心，搭建护理学会委员管理架构，以护理学会静脉治疗专委会成员为主导，完成辐射全省各地州、县级以上医疗机构的静脉治疗管理架构的搭建，形成省级静脉治疗管理体系。并以专委会委员所在地区为单元，通过TOT模式，组织所管辖地区的培训考核，推进《静脉治疗护理技术操作规范》行业标准的落实，下沉到基层，点对点帮扶，培养安全输液理念，规范操作技能，保证治疗安全。

三、案例分析

静脉输液是临床上护士常用的技术，用来治疗疾病的必要手段，是临床用药的重要途径。静脉输液不仅要求护士具有熟练的静脉输液操作技能，还应具有较高的综合判断和决策能力。但随着住院患者静脉输液率不断提高，护士工作压力大，容易导致护理缺陷或差错，静脉输液就存在一定风险。研究显示，临床中因静脉注射给药发生不良反应（ADR）占57.8%。其中药物导致的渗出及外渗为临床常见不良事件。目前，国外有许多医疗机构制定了规范的药物指南及外渗预防措施，有效地降低了药物的外渗发生率，但国内尚缺乏关于输液渗出及外渗有效的预防措施。医院，是具有全面医疗教学、科研能力的医疗预防技术中心，对静脉输液服务的质量和患者的住院满意度要求较高。医院静脉输液护理质量，保障患者的输液安全，建立了一套规范、科学、可行的药物外渗风险防控体系和管理对策是非常必要的。《静脉治疗护理技术操作规范》正式颁布实施后，依据行业标准内容对我院整体科室进行问卷调研及现场断面调查，通过现状分析，全院合理选择输液工具的正确率仅为52.6%，其中肿瘤科等高风险科室头皮钢针使用率高达为70.1%。分析原因是由于我院护理人员输液理念陈旧，缺乏规范的培训，培训力度不够，无标准培训教材和培训课程，无规范的操作流程，评价机制不健全，质量控制系统不完善，对相关护理制度、静疗质量控制标准及护理工作流程未及时更新，难以确保我院静脉治疗护理安全和医疗护理质量的提高。因此需通过从管理上入手，完善静脉治疗管理架构，建立系统静脉治疗标准培训体系，完善各项制度与标准操作流程，实施静脉治疗护理实践，提升护士专业技能，做到质量控制持续改进，实现统一、规范、高效管理，将静脉输液的先进理念、先进技术运用到临床护理实践中，提升静脉治疗质量，保证静脉治疗护理安全。

四、案例成效

案例实施过程中，聚焦我院静脉输液致液体外渗的不良事件，探讨分析我院药物外渗发生现状及影响因素，并基于行业标准建立了药物外渗防控体系，取得了显著地效果。（一）基于行业标准的规范化、精细化管理有效提高了静脉输液治疗质量案例实施后，近5年严重药物外渗不良事件零缺陷，从年刺激性药物输注头皮静脉选择率从基线调研时的98%，降至今日的0，刺激性药物输注钢针使用率基线从调研时65.8%，降至今日的0，外周静脉留置针使用率由36.0%提升到62.5%；PICC置管量由例/年升至千余例/年，全院钢针使用率为17.8%，实现了安全输液理念的转变，提高了护士践行行标的执行力。（二）建立建全管理体系，规范人力资源管理建立了健全的各项工作制度，形成了一整套管理制度，并将预防药物外渗活动过程中，形成的操作流程SOP文件及考核标准在我院和省内进行了推广。成立了由护理主管院长、医务部主任、护理部主任、静疗小组组长、麻醉科、血管外科、介入科、放射影像科、超声科、院感科等主任组成的MDT多学科合作团队，共同解决临床输液实践中存在的疑难问题及并发症，医院复制并推广。（三）建立三级质量控制体系，信息系统支持保障健全了监督检查质控标准，定期检查与哨点监控相结合，断面检查与重点检查相结合，采用问卷网逻辑问卷进行质量监控的记录和汇总，对存在问题进行及时反馈、整改追踪及评价。根据ISMP年高危药目录清单和相关研究中的高危药品分类方法，对我院使用的静脉用高危药品进行筛选并按照其药理作用进行分类，在PDA终端设置高危药品风险预警功能，提示该药使用过程的注意事项，从而有效保障患者的用药安全，有效降低了液体外渗的发生率。（四）推进专科护士队伍建设，提升专科护理水平先后举办8期PICC专科护士培训班，院外培训人员达余人。首个卫健委适宜技术推广项目《静脉治疗行业标准及相医院推广应用》获批，对余名基层护理人员进行相关专科培训，提升基层护理人员静脉治疗服务能力和专业水平，推进了全省静脉治疗领域的科学化发展。（五）资源共享，推广帮扶、引领辐射建立了多学科血管通道技术理论培训师资库；血管通道技术临床实践带教师资库；构建了血管通道技术专科护士培训课程体系；完善了血管通道技术护士资质认证标准等内容，医院复制。先后在全疆范围内举办各类输液专题讲座近50余次；依托我院全省唯一的PICC专业护士培训基地，建立覆盖全省14个地州、71家医院的PICC维护网络，并承担疑难置管及并发症会诊工作；对“医联体”单位通过现场培训指导、远程会诊等方式将静脉治疗行业标准推广应用，医院液体外渗的发生率，保证了患者治疗安全。（六）其他成效案例实施以来，撰写静脉治疗相关书籍5部；获批国家实用新型专利6项；省院级科研课题9项；国家、省院级奖项50项；发表静疗相关论文30余篇；培养研究生2名。

五、结语

本案例运用PDCA质量管理方法，通过分析我院静脉治疗质量现状，找出存在的问题并用数据说明，分析产生药物外渗的各种原因和影响因素，从而找出影响质量的主要因素，针对影响静脉治疗质量的主要原因，制定质量对策，提出计划、实施措施和预计效果。从目标一钢针零容忍，留置针不持续留置的实现，到目标二规范应用PICC达成，再到目标三全疆PICC维护网络的建立。案例改善过程边计划、边实施、边检查，在检查过程中发现问题进行总结，提出改进方案，重新调整计划，每经过一次PDCA循环，进行总结，提出新的目标，再进行下一次的PDCA循环，使静脉治疗质量管理的车轮不断前进，从而实现了降低药物外渗发生的最终目标。医院而言提高了静脉治疗综合管理水平，减少了药物外渗等并发症的发生，保证了静脉治疗护理安全，医院和护理人员所担负风险，进而减少了不良事件和纠纷的发生。对患者而言，合理的选择静脉输液工具，能有效减少相关并发症的发生，防范静脉治疗的风险，减少患者住院时间和费用，提高治疗质量，提升患者就医体验。对护士而言，通过本案例提高了护理人员静脉治疗知识及技能水平，转变了护士静脉治疗的理念，规范了各项操作技能，将其运用到自己的护理工作中，不仅可以最大限度地维护患者的权益，同时也能加强护士自身的职业防护。另外，也充分发挥了静脉治疗专科护士的作用，体现出专科护士的工作价值，有利于专科护士的发展和队伍的稳定。专家点评“本案例运用PDCA质量管理方法，在静脉质量现状调查的基础上，找出存在药物外渗的问题，分析可能的原因，依据《静脉治疗护理技术操作规范》的行业标准，明确了改进的目标，运用PDCA进行持续质量改进，在一定程度上减少了药物外渗的发生，促进了静脉治疗质量的提高，且此方法辐射到全疆，呈现出社会效益和经济效益。——医院管理能医院护理管理分委会委员、中南大学湘雅二院护理部主任该案例从改进管理模式入手，践行《静脉治疗护理技术操作规范》，加强输液安全质量控制，同手运用PDCA循环持续改进静脉治疗护理技术质量，在有效改善药物外渗结局，保证静脉治疗护理安全方面建立了一套规范、科学、可行的药物外渗风险防控体系和管理对策，取得了一定的效果，是一份值得临床借鉴的案例。希望在案例的撰写过程中能够重点突出、详略得当；可用相关数据进一步阐述结果；参考文献可列出重点文献供大家借鉴。——医院管理能医院护理管理分委会委员、空军医院（医院）护理部主任”

在此，医院管理能医院护理管理分委会副主任委员、医院护理部主任王泠对该主题案例评选给予全面、全程参与的支持；同时，医院护理管理主题案例的评审及点评工作的专家（名单如下）致以诚挚的感谢。

（按姓氏笔画排序）

王泠王爱平李乐之李葆华

郑军华胡秀英胡爱玲胡雪慧

医院护理管理主题共十份典型案例，均具有较高的典型性与较强的参考价值。本案例为第九篇，共十篇。

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