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拍案惊奇
健康梦很甜我带你逐梦
本案近四千字阅读时长约8分钟
病历不仅是患者就医过程的医学记录
更是客观反映
医务人员诊治过程的法律文书
近期，鹤壁市卫生计生监督局
连续接到三次群众投诉
而这三起案件有个共同特点
都与病历书写有关
到底是怎么回事？
连续三个投诉
都和病历书写有关
/1/8
投诉案件1
投诉人：年9月27日我母亲静脉溶栓死亡，这完全是A医院造成的，科主任李某当时并没有为我母亲进行诊断，《临时医嘱单》上却有她开具的药品，而且，《住院证》原件明明在我手上用于办理医保手续，病历中怎么还有一张《住院证》？我母亲当晚9点多才进行了溶栓治疗，但《病程记录》上记录的起止时间是20:10—20:45，他们明显伪造病历……
/1/21
投诉案件2
投诉人：你们可得为我做主啊，年3月4日我到B医院生孩子，孩子出生后左侧上臂肌张力差，被诊断为臂丛神经损伤，到现在左臂的灵活性都很差，医院伪造病历，主治医师王某在我生孩子时并不在场，而《临时医嘱单》、《产后记录》上却有王某的签名，而且医嘱单的内容五花八门，上面还有收费记录，医院完全是想谋财……
/3/29
投诉案件3
投诉人：年3月5日，我在C医院生下一名女婴，转儿科后被诊断为分娩性臂丛神经损伤，C医院有不可推卸的责任，当时我的《彩色超声报告单》上的时间是05:48，但实际我06:54才入院待产，我怀疑他们病历造假……
病历书写
四大问题
01伪造文书
为使病案完整
自行补充医学文书
一名住院患者有两张《住院证》确实让人费解，并且两张《住院证》上的医师签名是一个人，而住院证格式和内容字迹却不一样，患者是通过急诊住院的，卫生监督员拿着两张《住院证》，首先向A医院当时的急诊科值班医师赵某进行了询问。
这两张《住院证》一张是我的笔迹，另一张不是我书写的……
既然两张《住院证》中一张不是急诊科开具的，那是谁开的？卫生监督员调查后，把目标锁定到ICU病区的病历管理员—执业医师孙某。
当时我整理患者病历时发现少了一张《住院证》，按照我院《病案审核表》要求，为使病案完整，我就自己写了一份放到了里面……
《住院证》是医务人员诊疗活动过程中形成的文字资料，并且该《住院证》医院按照病案审核内容收录到病案中，所以该《住院证》属于病案的一部分。因此，按照《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范”的规定，病案中收录补写的《住院证》属于伪造医疗文书。
02
书写不真实
未经亲自诊查填写医学文书
Ａ医院
科主任李某是否对患者进行了诊治？
根据《临时医嘱单》上的签名，卫生监督员分别询问了患者的主治医师张某和科主任李某。
我是患者的主治医师张某，药品阿替普酶是我用科主任李某的工号开具的，医院要考核医生的药占比，而科主任不用被考核，所以我就用他的工号开的药，医嘱单上显示的也是他的名字。
我是科主任李某，阿替普酶是静脉溶栓用的，效果好但价格高，医院要考核医生的药占比，而我不纳入考核范围，所以当开具价格昂贵的药品时，科室约定俗成就用我的工号开，事后我再签字……
卫生监督员询问科主任
B医院
主治医师王某是否在分娩现场？
《产程记录》上的检查者签名为“甲某”，《产时总结记录》上的接生者为“乙某”、填表者为“丙某”，以上医学文书并没有王某的签名。既然三人都在分娩现场，询问他们就能知道当时的情形：
我主要负责检查胎心音、宫缩等，当时只有乙某、丙某和我三人在场；
我主要负责接生工作，王某没有在场；
我是填表人员，根据他们的检查结果将相关信息填写上去，当时只有我和甲某、乙某。
最后，卫生监督员又对主治医师王某进行询问。
当天由于产妇较多，我并没有全程都在分娩现场，只是看了几眼就赶紧到其他产房了，医嘱单上的签名是后来补上的……
03
书写不准确
诊治时间存在逻辑错误
卫生监督员分别来到A医院和C医院，针对投诉人反映的静脉溶栓时间和彩超时间问题展开调查，首先询问了A医院主治医师张某：
对于患者静脉溶栓的具体时间我记不清楚了，真实时间和记录时间有误差也是很正常的，因为在诊疗过程中，我们不可能一边看着时间、一边记录……
在对主治医师张某进行询问的同时，卫生监督员还调取了当时的楼层视频监控资料，通过视频资料发现，主治医师张某于21:09进入病房，并不是《病程记录》上的20:10。
在C医院，卫生监督员提取了患者的病历资料，发现《病案首页》上显示的入院日期为“年03月05日06时”，《入院记录》显示的时间为“—03—:54:14”，而《彩色超声报告单》上的时间却是“年3月5日05时48分”，卫生监督员随之对彩超室的工作人员丁某进行了询问。
时间不一致是由设备系统问题造成，《彩色超声报告单》上的时间是超声设备系统的时间，而病历医院信息系统的时间，后者的时间与正常时间是一致的，报告单上的时间快一些……
这一问题在B医院也存在，由于超声设备是单独的运行系统，它显示的时间与正常时间不一致，造成病历当中各医学文书的时间存在逻辑错误，医院病历造假。
04
书写不规范
医嘱单当作收费记录使用
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，但在这三起投诉案件中，卫生监督员发现，医嘱被当作收费记录使用的现象普遍存在。《长期医嘱单》中记录有“住院诊查费”、“医疗废物处置费”，《临时医嘱单》中记录有“一体式吸氧管”、“一次性避光注射器”等内容，这种记录方式不仅违背了医嘱的本质，而且容易导致护理等执行人员理解错误，诱发医疗事故产生。
三起案件触犯了
这些法规
通过对以上三起投诉案件的调查
监督君得出结论
医师未经亲自诊查填写医学文书的行为违反了《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：
“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”
医疗机构病历书写不真实、不规范的行为违反了《医疗质量管理办法》第二十三条：
“医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范”、《病历书写基本规范》第三条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。
鹤壁市卫生计生监督局
正在对以上违法行为依法进行处理
病历书写很重要
也是医务人员保护伞
病历书写是一名合格医务人员的基本技能。由于病历的客观性，当发生医疗纠纷时还是医疗机构和医务人员自我保护的有力工具。
《中华人民共和国侵权责任法》规定，在特殊情形下，实行过错推定原则，即“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
一 违反法律、行政法规、规章以及其
他有关诊疗规范的规定；
二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病
历资料；
三 伪造、篡改或者销毁病历资料”。
只要医疗机构及其医务人员违反上述规定，一律推定医疗机构存在过错，并承担损害赔偿责任，并且该推定属于法律推定而非事实推定，医疗机构不得主张推翻该过错推定。
END
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证明医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗规范的规定，以及伪造、篡改病历资料的认定，需要具备专业知识的卫生监督机构给予确认。由于目前对医务人员过错的认定，一般有违反法律明文规定及通过医疗鉴定确定过错两种方式，而医疗鉴定是一个既耗时间又耗精力、财力的过程，因此患者会选择卫生监督机构进行鉴定确认，这也是近年来卫生监督机构受理的投诉医疗机构违反法律法规类案件大量增加的原因之一。
为预防医疗纠纷，医疗机构应当加强病历管理，建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员负责病历和病案管理工作，对病历质量定期检查、评估与反馈，以保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益！
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