点击“蓝色字” 郁葱，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，德国Münster医院访问学者。现任重庆医院麻醉科和舒适牙科主任。兼任中华口腔医学会镇静镇痛专业委员会副主任委员、口腔麻醉学专业委员会常务委员，中国心胸血管麻醉学会围术期基础与转化医学分会委员，中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组成员，重庆市医学会麻醉学专业委员会委员，重庆医师协会麻醉学医师分会委员。从事口腔临床麻醉及无痛治疗专业工作19年。承担多项重庆市科委、重庆市卫健委科研课题。发表科研论文20余篇，其中SCI收录10篇。主编专著2部，参编专著2部。
作者姓名：周玭娉，郁 葱
基金项目：重庆市卫生健康委员会科研项目（ZDXM）
作者单位：重庆医院麻醉科，口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室，重庆市高校市级口腔生物医学工程重点实验室，重庆
通信作者：郁葱，电子信箱：yucongab
sina. 无痛治疗的理念正日益深入人心，随着医学模式由传统的生物医学模式向社会-心理-生物医学模医院改革的渐行渐近，人的因素包括医生和患者在新的医疗模式中的地位和作用越来越重要。随着各种无痛诊疗技术、数字化技术、人工智能技术、医疗机器人技术及精准医疗等个性化医疗技术在医学各个专业的成功开展；毫无疑问，今后的口腔医疗服务会向舒适化、微创化的方向发展；而无痛治疗仅仅是其初级阶段，治疗过程中对患者人格的尊重、隐私的保护和人性化的关怀等理念将贯穿始终。因此，口腔专业的无痛治疗是其向新的医学模式转变中的有益探索。现代麻醉学理论与药物的发展为包括口腔门诊无痛治疗在内的日间手术麻醉提供了有力的保证；微创外科技术、数字化技术及先进生命体征监测手段也为口腔手术提供了技术支撑；口腔医学各个专业新技术、新设备日新月异的发展均体现了该理念。促进患者早期康复是舒适化口腔医疗的主要目标，社会对舒适化口腔医疗的要求也越来越高，但无论是医生还是患者都不同程度地存在着认识层面的误区。以下我们将结合《医院学会患者安全目标（版）》的十大安全目标，阐述如何兼顾治疗的舒适性和诊疗的安全性。1 牙科焦虑症的流行病学资料
牙科焦虑症（dentalanxiety，DA）已被证明是患者接受口腔治疗的最大障碍之一，因此有效的镇静和疼痛控制已成为口腔治疗的重要组成部分［1］。年，美国牙科协会（ADA）首先制定了相关临床指南，包括了对口腔医学生的培训和教学的要求；并在年进行了更新：对于目前口腔医生正在提供的所有级别的镇静和麻醉，需符合其所在州的规定和（或）本指南的规定，口腔医生必须能够实施轻度镇静（抗焦虑）手段［2］。而在中国，对这方面的 应对DA的舒适化口腔医疗技术方式非常多，包括心理干预、计算机辅助局麻药物注射、口腔外科微创技术、口腔激光技术等非镇静药物方式，以及轻度、中度、深度镇静乃至全身麻醉等镇静药物方式，可根据患者具体情况合理选择舒适化医疗的技术方式。舒适化口腔医疗技术能为常规诊疗提供良好的手术条件，但现实的医疗环境却将临床情况变得更加复杂和多样。
在展开舒适化口腔医疗安全方面的讨论前，我们先了解几个概念：焦虑（anxiety）是针对在不明确或有某种预期的情况下，被威胁或预期可能发生危险的压力反应；恐惧（fear）是当人受到即将发生的危险或威胁时的一种生理过程；恐怖症（phobia）是持续或不正常的恐惧导致个体强制躲避特定的对象、活动或情况，它可能会妨碍人的日常活动。我们除了 有学者研究了口腔门诊使用麻醉和镇静服务的需求情况，在英国，有31%的患者希望使用镇静或全身麻醉，但在口腔治疗时很少能被应用到［16］；在美国，若能使用药物缓解患者紧张情绪，18%的成年患者会更频繁地访问口腔医生［23］。越来越多较复杂的口腔治疗增加了对麻醉或镇静服务的需求，如从常规洁牙的2%逐渐上升到拔牙术的47%、牙髓手术的55%、牙周手术的68%，该医疗服务的介入也提升了患者对手术的接受程度。
在国内，有研究发现DA的影响因素包括患者性别、就诊次数、文化程度、痛阈高低、神经质体质、医生服务态度、诊疗环境等。口腔外科及牙体牙髓科发生DA的概率较高。在DA患者的治疗方面，分散患者注意力、催眠、心理治疗等非药物治疗方法和镇静、臭氧治疗等药物治疗方法均有确切疗效［24-25］；对于DA患儿，计算机辅助局麻药物注射、表面麻醉、激光及镇静麻醉更为推荐［26］。
美国肯塔基大学Chicka等［27］的研究结果提示，保证麻醉和镇静服务安全的几个关键点为：良好的术前评估、麻醉医生的介入、硬件设施的完整配备。当低龄患儿（≤3岁）使用镇静剂和（或）局部麻醉剂、对患者监测不足或口腔诊所实施镇静服务时，不良事件发生的概率会相对较大，相应的医疗风险也就越大。结合我们的临床实践经验和既往不良事件，认为保证口腔门诊舒适化医疗安全高效运行的第二个措施便是满足医疗设备的最低要求。
2 实施口腔镇静镇痛治疗的风险防控
从国内外的研究中不难发现，目前针对DA的主要且相对肯定的治疗方法是镇静镇痛的药物性治疗方式，涉及麻醉学与口腔医学的交叉学科领域。很多口腔医疗机构常满腔热情想尝试，却由于对镇静镇痛药物的陌生和国内外因不合理使用导致的不良事件而望而却步。我们根据美国儿童牙科学会（AAPD）颁布的《儿童口腔使用深度镇静和全身麻醉的原则》和美国儿科学会年更新的指南《儿童患者诊断和治疗接受镇静前、中、后的监测和管理指南》，并结合自身的医疗实践阐述如何安全高效地在口腔门诊实施麻醉和镇静服务［28-29］。
2.1 必备的设施和设备 我们先通过年美国儿科学会公布的例患儿镇静下各种诊疗不良事件发生的统计结果［30］，帮助读者理解配备相关设备的必要性。见表2~3。
从上述不良事件中总结得出，口腔治疗的镇静镇痛治疗的并发症主要以呼吸道不良事件为主，呼吸抑制或呼吸道梗阻是其面临的主要风险，所有的设施配备均要以保证呼吸道通畅为核心。这是《医院学会患者安全目标（版）》的十大安全目标中“加强医学装备安全与警报管理”的集中体现。
2.1.1 实施轻度镇静的口腔治疗 医疗机构必须具备能提供笑气浓度不超过70%的专用笑气氧气吸入装置，电动负压吸引器，正压通气的简易呼吸器，完成控制气道（气管插管或声门上气道管理）的相应工具，建立静脉通道的器具，应急照明器具，有能够采集心电图、无创血压、脉搏氧饱和度的监护仪，除颤仪等。
2.1.2 实施深度镇静及全身麻醉的口腔治疗 医疗机构必须具备能提供笑气浓度不超过70%的专用笑气氧气吸入装置，电动负压吸引器，正压通气的简易呼吸器，完成控制气道（气管插管或声门上气道管理）的相应工具，建立静脉通道的器具，应急照明器具，有能够采集心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳和体温监测的监护仪，除颤仪，微量注射泵等。
2.2 监护和记录 对于轻度、中度或深度镇静麻醉下的口腔治疗，应有基本生命体征的监测，必要时包括肺通气、意识程度等。无论何种镇静水平或给药途径，患者的镇静/麻醉状态是一个连续过程，均可能发生呼吸抑制、喉痉挛、气道受阻、呼吸暂停，甚至气道保护性反射能力降低和（或）心血管系统不稳定的情况，所有监测数据均应如实按时间顺序记录。记录的内容应涵盖整个围手术期，包括术前的健康状况评估表、术前须知、知情同意书、各种实验室检查报告、镇静/麻醉记录单、三方核查记录单、术后注意事项和离院评估表。
2.3 患者的术前评估 通常采用术前评估表，着重注意以下几种情况：（1）食物和药物过敏史或不良药物反应史；（2）服药史，包括剂量、时间、途径、非处方药物（中草药或非法药物）；（3）既往史，先天性遗传疾病（Down氏综合征、马凡氏综合征、骨骼发育异常等）、神经功能障碍及肥胖、打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS，增加气道阻塞可能性或颈椎不稳定性）；（4）是否妊娠期；（5）早产史（可能与镇静后声门狭窄或呼吸暂停有关）；（6）癫痫发作史；（7）住院治疗史；（8）镇静/麻醉并发症史；（9）家族史（尤其与麻醉相关的，如肌营养不良症、恶性高热、假胆碱酯酶缺乏症）。上述情况有可能使机体对镇静药物或镇静方法比较敏感，可请相关专业会诊，避免相应的医疗风险。术前评估时一定注意认真识别患者身份，特别是合并精神疾病、意识障碍及语言障碍的特殊患者。
2.4 团队配合与耗材清点、牙位核对 镇静/麻醉下治疗的团队通常由3~4名医护人员组成（1名主治医生、1名麻醉医生、1~2名护士），相互配合和监督。镇静下治疗由于体位、保护性反射降低等因素，术前、术中、术后的核查非常重要，除了确定牙位，对治疗中各种材料（棉球、扩挫针）、药品、静脉通道的清点和管理也应高度重视，必须双人清点并记录在案。《医院学会患者安全目标（版）》十大安全目标中特别强调的“确保用药安全”、“强化围手术期安全管理”、“加强医务人员的有效沟通”、“提升管路安全”及“预防和减少健康保健相关感染”在这个阶段的体现最为明显。
2.5 急救药物、设备和预案 为了保证镇静/麻醉下口腔治疗的安全，各急救物品（如各种设备、药物、监护仪等）必须在紧急情况时能及时使用。我们建议采用SOAPME方案（表4）。
2.6 镇静下治疗术前和术后医嘱与注意事项 我们以最复杂的儿童深度镇静或全身麻醉下口腔治疗为例，阐述治疗前、治疗中、治疗后的注意事项。保证口腔门诊舒适化医疗安全高效运行的第三个措施是围治疗期的各种医疗风险因素的排查。《医院学会患者安全目标（版）》的十大安全目标中特别强调的“防范与减少意外伤害”、“鼓励患者及其家属参与患者安全”在这个阶段的体现最为明显。
2.6.1 全麻治疗前 （1）患儿既往史的收集：关于患儿的既往健康情况或服药方面有任何特殊情况，医生应及时询问并记录在案。发烧、中耳炎、鼻腔充血或近期的脑部外伤都会增加患儿治疗后并发症的发生。因此，患儿家属需及时告知医生患儿的身体健康状况，医生将判断治疗是否需要推迟。（2）患儿药物史的收集：了解患儿正在服用的处方药和非处方药，以确定治疗当日能否继续服用。同时，患儿的家属需告知医生患儿的药物过敏情况。多颗牙的治疗建议术前3d服用抗菌素。（3）全麻治疗前数小时应当严格控制食物、液体的摄入。禁食将会降低呕吐及误吸的风险。目前全麻治疗前建议的最少禁食水时间见表5。（4）治疗前患儿穿着宽松舒适的衣服，这将便于医务人员监测患儿对药物的反应（包括呼吸、心率及血压），并保障患儿的安全。（5）治疗当日，对家属进行卫生宣教。如治疗后必须携带患儿一起驾车回家，那么请随行2位成人家属，以便在回家途中，能保证有一位家属观察患儿的呼吸、口腔分泌物及疼痛情况，特别是患儿处于睡眠状态时。在我们的临床实践中发现多例患儿由于术后的护理不佳导致治疗效果欠佳的情况。（6）建议患儿在治疗前及治疗后2h饮用清饮料（5mL/kg），以帮助患儿术后恢复饥饿感及避免脱水。
2.6.2 全麻治疗中 （1）在治疗过程中，建议家属在诊室外等候，不能因任何原因离开。（2）在患儿离院前，医护人员应定期评估患儿的苏醒状况（患儿能够对呼唤产生应答，但可能嗜睡、哭闹或烦躁）。
2.6.3 全麻治疗后 （1）回到家后，患儿可能仍处于嗜睡状态，这就需要家属一直陪伴在患儿身边直至镇静药物的作用消退。若患儿仍然想睡觉，最好保持侧卧位的姿势。在此期间，每3~5min检查患儿的呼吸状况。若患儿出现鼾声，需重新调整患儿的头部位置直到呼吸平顺且鼾声消失。若患儿出现呼吸异常或不能唤醒的情况，请拨打紧急电话（）。（2）恶心、呕吐是常见的不良反应。若患儿呕吐，请立即清除口内异物，并确保呼吸正常；若患儿呼吸异常或不能唤醒，请拨打紧急电话（）；若患儿呕吐持续了20~40min，请立即联系治疗的医疗机构。（3）全麻治疗结束后当天，应限制患儿的活动。避免患儿单独进行一些可能会发生危险的活动，如骑自行车、游泳、使用小区游乐场内的器械及一些需要保持平衡的活动。（4）在全麻治疗过程中可能也会使用局麻药。口腔局部的麻木时间通常会持续2~4h，这段时间内注意避免孩子咬或抓唇、颊及舌头。（5）治疗结束后患儿可能变得烦躁，家属的陪伴可使患儿平静放松。若这种烦躁是由于疼痛不适引起的，可服用布洛芬或对乙酰氨基酚。用药时应根据患儿的年龄及体重按照药物说明服用。（6）若离院前患儿已经清醒，可饮用适量清亮液体以预防呕吐及脱水，少量多次，尽量避免一次饮用大量液体。治疗后的第一顿饮食应当易于消化（如汤类、果酱类），勿食用高脂及辛辣食物（如炸鸡、牛奶、酸奶、奶酪等）。（7）治疗后患儿可能出现低热（38~39℃），原因可能是多颗牙治疗后的菌血症、患儿体温调节中枢发育不成熟、术中的低体温等，可使用非甾体类抗炎药（如布洛芬或对乙酰氨基酚）。用药时应根据患儿的年龄及体重按照药物说明服用。脱水可能会造成体温的轻度升高，饮用清亮液体可缓解。若患儿出现高热或持续发热现象，请即刻就医。
2.7 复苏和离院标准 目前，镇静/麻醉下的门诊手术不断发展，更多的患者及家属愿意选择舒适的治疗方案。口腔治疗的适应证更加复杂，手术时间也更长，我们也应把重点放在患者的复苏和离院标准上，以确保医疗体系安全高效地运转。
复苏是一个持续的过程，主要分为三个阶段：（1）复苏早期，从手术完成后停止使用所有麻醉药物开始，直至患者恢复保护性反射和运动功能。（2）复苏中期，患者能达到离院标准（使用改良Aldrete评分进行评估）。（3）复苏后期，直至患者恢复术前的功能状态并能进行日常活动，通常持续一至数天。
由于每位医生对恢复的判断标准不同，为了统一出院标准我们采用改良Aldrete评分，并记录在案形成完整病历。《医院学会患者安全目标（版）》的十大安全目标中特别强调的“加强电子病历系统安全管理”在这个阶段可具体体现。
3 科普宣教
3.1 口腔医生或医疗机构 首先建立医患之间良好的信任关系，良好的医患沟通、充分的知情同意不仅可让患者更信任医生，也能更全面地了解发生并发症的原因及处理方法，降低患者的焦虑紧张情绪，使其更加配合治疗。其次要求医务人员规范操作、完善评估，熟悉掌握各种口腔门诊局部麻醉的操作技术、药物的特点及应对各种并发症和急救的方法，正确评估，对可能出现的并发症有所预见。最后就是给患者提供舒适的治疗环境，操作过程中安抚鼓励患者，转移其注意力，避免和降低由于焦虑紧张情绪导致的并发症的发生。
3.2 患者 患者应充分信任医生，不要隐瞒可能存在风险的全身情况（生理、心理、过敏史、饮食饮酒习惯、正在服用的药物等）；以最佳的生理和心理状态面对口腔治疗，如就诊前不要熬夜、过度饮酒等，就诊时不能空腹或过于饱腹；如实告知医生是否患高血压、心脏病、糖尿病等全身系统疾病；告诉医生手术史和麻醉史、麻醉效果及并发症等与麻醉相关的病史；术中随时与医生沟通（麻醉效果），如有不适请及时告知医生，同时请勿慌张，相信医生会及时对症处理，且现在的麻醉药物和麻醉设备都是很安全的。
4 知情同意
保证口腔门诊舒适化医疗安全高效运行的第四个措施便是保证患者及家属（法定监护人）对治疗全过程的充分知晓与知情同意，医护人员应对其做好相应的讲解和相关医疗文书的记录。
综上所述，我们根据自己的临床实践经验结合各种医疗学术团体的指南，从DA的流行病学资料和各种不良事件入手，总结和梳理了舒适化口腔医疗中可能影响治疗结果的四个方面，系统阐述了保障舒适化口腔医疗安全高效运行的措施，期望能给口腔医生和麻醉医生提供帮助。
参考文献略
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