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舒兰，湖南中医院儿科教授、主任医师、硕士研究生导师，第三批全国名老中医药专家欧正武教授学术经验继承人。舒教授行医近30年，积累了丰富的临床经验。临证中善于周密问诊，习于体质辨证，精于临证分析。笔者（第一作者）有幸师从舒教授，收获良多，临床中常见导师运用保和丸，异病同治，效如桴鼓，现整理几则验案如下，以飨同道。
01湿疹
患儿，女，4个月，年2月8日初诊。患儿3个月前出现全身多发红疹，以颜面部、四肢伸侧及臀部为主，伴瘙痒，纳乳欠佳，寐可，大便偏干，2～3日一行，易矢气。曾外用激素类软膏后症状好转，但停药后复发。舌红、苔白腻，指纹紫滞。中医诊断：奶癣，辨证属食滞胃肠。治法：消食导滞，祛湿止痒。方以保和丸加减：山楂3g，莱菔子3g，麦芽6g，陈皮2g，法半夏2g，神曲3g，茯苓5g，连翘3g，砂仁2g，枳壳2g，白鲜皮3g，厚朴3g，苍术3g，地肤子5g，甘草3g。7剂，每天1剂，水煎服。2月15日二诊：服药后全身湿疹明显好转，仅颜面部仍有少许红疹，无明显瘙痒，纳寐可，大便日一行。前方去枳壳、厚朴，加黄柏2g。继服7剂后皮疹基本消失。
按：本病属中医学“奶癣”范畴，小儿脾本不足，乳食不知自节，运化不及，易滞于肠胃。“有诸内，必形诸于外”。肠胃积滞日久，郁湿化热，不得疏泄宣通，故蕴于肌肤则发为湿疮。治当消食导滞，祛湿止痒。故方用保和丸消食导滞，加麦芽专消乳食，白鲜皮、地肤子祛湿止痒，苍术、厚朴、枳壳既可健脾燥湿，又可行气除满。二诊时患儿气机宣畅，故去枳壳、厚朴，加黄柏增其清热燥湿之力。诸药合用，使食积得化、胃气得和、湿热得清。
02不寐
患儿，男，2岁8个月，年11月9日初诊。夜卧不安半年余，夜间易惊醒，烦躁，偶有夜啼，纳差，口气酸腐，大便偏干，日一行，小便正常。舌红、苔黄，指纹紫滞。中医诊断：不寐，辨证属胃气不和。治法：消食导滞，和中安神。方以保和丸加减：莱菔子5g，炒麦芽10g，陈皮3g，神曲5g，山楂5g，茯神5g，连翘5g，砂仁2g，厚朴5g，龙齿10g，远志5g，薏苡仁5g，豆蔻5g，甘草3g。7剂，每天1剂，水煎服。11月16日二诊：夜寐好转，无夜啼，纳食好转，稍有口气，二便正常。效不更方，继服7剂后纳可，寐佳，无口气。
按：本病属中医学“不寐”范畴。《素问·逆调论》载：胃不和则卧不安。因脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，若饮食不节，宿食停滞，胃气失和，气机升降失常，浊气不降，上扰胸膈则心神不安，治当以消食导滞、和中安神为主。清代陈国彭亦言:“有胃不和则卧不安者，胃中胀满疼痛，此积食也，保和丸主之。”故方用保和丸消食导滞，易茯苓为茯神，加远志宁心安神，龙齿镇惊安神，厚朴、薏苡仁、豆蔻健脾化湿。本方既重消食和胃，又不忘安神，故收效甚速。
03厌食
患儿，女，4岁，年11月2日初诊。平素纳差，易发口腔溃疡，偶有腹痛，无恶心呕吐，口气酸腐，寐可，大便偏干，隔日一行，小便可，舌红、苔白腻，咽稍红。中医诊断：厌食，辨证属脾失健运、乳食内积。治法：健脾消积。方以保和丸加减：莱菔子5g，神曲5g，麦芽15g，陈皮3g，茯苓5g，连翘5g，砂仁2g，玉竹6g，薏苡仁10g，苍术5g，白豆蔻5g，甘草3g，决明子10g。7剂，每天1剂，水煎服。刺四缝1次，可见少量黄白色黏液。11月16日二诊：纳增，口气好转，寐可，小便稍黄，大便偏干，夹有少量未消化的食物残渣。咽稍红，舌质偏红、苔薄。上方去白豆蔻、决明子，加佩兰5g、鸡内金5g、山药6g。7剂，每天1剂，水煎服。患儿年5月3日因他症再次就诊时，家属诉自上次服药后纳食明显好转。
按：舒教授认为引起小儿厌食者，以饮食不节、喂养不当最为多见。小儿饥饱无度，过食肥甘厚味及辛辣冷饮之品，损伤脾胃，产生厌食。现今物质条件充裕，小儿饮食常过于多、又过于精细，喂养不当，亦可伤及脾胃。江育仁教授提出了“健脾不在补而贵在运”［1］。故用保和丸消食导滞。方中鸡内金能消一切食积，又能开胃；决明子润肠通便；薏苡仁、白豆蔻化湿运脾；玉竹润燥通便；苍术能醒脾助运、化湿宽中。并配合点刺四缝促进食欲。
04咳嗽
患儿，男，1岁6个月，年5月8日初诊。主诉：咳嗽4d。咳嗽以夜间及午后为主，偶尔喉间痰鸣，咳甚则呕，纳差，有口气，脾气暴躁，寐可，二便正常，舌质偏红、苔白腻。咽红，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。中医诊断：食积咳嗽。治法：健脾消食，宣肺化痰。方以保和丸加减：莱菔子3g，麦芽10g，陈皮2g，半夏2g，神曲5g，茯苓5g，连翘5g，砂仁2g，薏苡仁6g，胡黄连2g，大腹皮5g，白豆蔻3g，甘草3g，鸡内金5g，枇杷叶5g，款冬花5g。5剂，每天1剂，水煎服。5月17日二诊：咳减，脾气好转，稍有口气，纳食欠佳，寐可，大便干，1～2日一行，小便黄。上方去胡黄连、白豆蔻，加苍术、佩兰。继服5剂，咳嗽止。
按：本病属中医学“咳嗽”范畴，咳嗽病因虽多，但其病位不离于肺，常涉及脾。《素问·咳论》载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”小儿脾常不足，若乳食不节，脾失健运，痰浊内阻，肺失宣降而致咳嗽。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。保和丸即二陈汤减甘草加山楂、莱菔子、神曲、连翘而成，故治疗食积咳嗽尤为适用。予保和丸消食导滞、燥湿化痰。方中枇杷叶清肺平喘，降逆止呕；款冬花润肺下气、止咳化痰；胡黄连清热除烦，但因其苦寒败胃，不宜久用，故中病即止。诸药配伍，不仅健脾消食，兼能宣肺止咳、化痰导滞。
05泄泻
患儿，女，2个月，年12月14日初诊。主诉：异常哭闹1个月余，腹泻2d。患儿于1个月前无明显诱因出现异常哭闹，精神一般，纳乳欠佳，二便尚可。12月5日于外院就诊，腹部彩超提示：腹腔大量胀气。2d前出现泄泻，每天4～5次，水样便，无黏液及脓血便。现患儿哭闹不止，纳差，小便偏少，夜寐欠安。舌淡、苔薄。中医诊断：泄泻，辨证：伤食泻。治法：消食化积，运脾止泻。方予保和丸加减：莱菔子2g，山楂3g，神曲3g，茯苓3g，连翘2g，车前子5g，山药3g，白芍3g，远志3g，甘草2g，砂仁1g，木香1g，法半夏1g。5剂，每天1剂，水煎，早晚温服。12月21日二诊：患儿哭闹好转，纳乳可，现大便3d未解。原方去山药，加决明子5g。继服5剂后患儿无异常哭闹，纳乳可，二便调。
按：本病属中医学“泄泻”范畴。《景岳全书·泄泻》载：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃为泄泻之本，小儿形气未充，脾本不足，又易于感受外邪。饮食稍有不慎，便可致脾失健运，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。《丹溪心法·卷三·积聚痞块五十四》载：“保和丸，治一切食积。”本方重在治疗食积，不但腹泻时可止泄泻，大便偏干时又可通便，对脾胃具有双向调节作用。故予保和丸消食导滞。方中车前子利湿止泻；白芍和中缓急；远志安神；木香、砂仁行气。全方共奏消食和胃、健脾止泻之功。
06小结
保和丸出自《丹溪心法》，由山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、莱菔子、连翘组成。方中重用山楂为君，味酸而甘，消食化积，健脾开胃，善消肉食油腻之积；神曲性温味辛，消食健脾，善化谷食陈腐之积；莱菔子味辛甘性平，能下气消食、行积除满，长于消面食痰浊之积，并为臣药，3药相伍，可消各种饮食积滞；半夏、陈皮行气化滞，和胃止呕；茯苓健脾消食，和中渗湿；食积易于化热，连翘微苦性凉，具有升浮宣散、清热散结之力，在大队消食导滞、和中降气之品中加入连翘不但能清郁热、散滞结而且用其升浮宣透之力，以防消降太过，而使全方有升有降、有消有散、有温有凉、有化有导，呈现出一派活泼生机［2］。保和丸组方严谨，谨守病机，为和中消导之轻剂，作用平和，不伤脾胃，有“祛邪不伤正”之优点。
伤食亦有虚实，小儿脾胃实者，饮食太过，可以保和丸导之。若小儿脾胃素虚，所食本少，或略有变化，即停滞而不化，此非真伤食也，只宜六君子汤助其健运也。舒教授认为，保和丸虽是临床常用消导方剂，但必须有脘腹胀满、口气酸腐、不思饮食、舌苔厚腻等胃肠积滞的表现方可使用。如纯属脾胃虚弱，内无积滞者，则非本方所宜。临证中可通过腹部触诊、有无口气协助区别。《景岳全书》载:“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食。”现今小儿过食肥甘、饥饱无度，食积成为许多疾病的诱因或伴随症状，故儿科疾病的治疗应重视食积之变。同时，小儿食积者多伴有大便干结，本文未单独列举验案。舒教授常在保和丸的基础上随症加减。腹胀、矢气明显者，加厚朴、枳实行气导滞；大便干燥如羊屎者，加决明子润肠通便；伴津液亏损者，则以瓜蒌皮、玉竹、石斛生津润肠。同时饮食以清淡营养为原则，合理喂养，适当多食粗粮、新鲜蔬果，不宜过食肥甘厚味、生冷之品，并培养定时如厕的良好生活习惯。
参考文献（略）
作者：高鑫，舒兰，肖永媚
改编自：《舒兰运用保和丸治疗儿科疾病验案举隅》
新媒体编辑：李帆影
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