儿科肠内营养支持临床营养指南

儿科肠内营养支持临床营养指南

肠内营养（EN）是临床营养支持的首选方式，如果患儿胃肠道功能存在，但不能或不愿进食以满足其营养需求，就应斟酌通过各种方法给予肠内营养，当没法通过口服补充时，应选择管饲喂养。

1、适应证与忌讳证

通常经口摄取不足延续d可作为肠内营养支持的指征，但对能量储备明显不足的患儿（如体重显着下落者等）或分解代谢旺盛者，尽早进行营养干预更加适合。

1.适应证

（1）经口摄食能力下降：

①神经系统疾病，如昏迷、严重智力缓慢、脑瘫并影响口腔脸部运动；

②解剖异常，如头脸部肿瘤、严重畸形如食管气管瘘；

（2）经口摄取不足：

①能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤和败血症等；

②食欲消退，如肿瘤、内分泌疾病、胃食管反流和神经性厌食等；

（3）吸收障碍或代谢异常：

①吸收障碍，如慢性腹泻、短肠综合征、炎症性肠病等；

②代谢性疾病，如苯丙酮尿症和糖原积累病等；

③其他疾病，如食品过敏、胰腺炎和乳糜症等。

2.忌讳证：

（1）完全性肠梗阻，如肠闭锁等先天性消化道畸形；

（2）坏死性小肠结肠炎；

（3）由于衰竭、严重感染、创伤及手术后消化道麻痹而至的肠功能障碍；

（4）高流量小肠瘘。

另外，如上颚-脸部手术等有可能增加机会性感染的情况则为管饲的相对忌讳证。当对适应证不确定的病例，可斟酌短时间试用。

推荐意见：

（1）如果肠道有功能，就应给予公道的肠内营养；（A）。

（2）经口摄取不足患儿需要营养支持时应首选肠内营养；（B）。

（3）经口摄取不足延续或预计达d的患者应开始肠内营养；（C）。

2、运用途径与方法（见表1）

选择肠内营养途径时，应根据患儿的年龄、胃肠道解剖和功能、预计肠内营养时间和产生吸入的可能性综合判断。胃排空延迟的婴儿可以采取空肠豢养。如果预计EN时间较短（6周），可选择鼻饲豢养，操作简单且费用较低，是临床上最经常使用的方式。如预计患儿无法经口豢养超过2个月，应斟酌胃造口或空肠造口置管。因神经系统疾病无法经口豢养或在胃部以上存在解剖畸形，也是胃造瘘的适应证，但术前应首先尝试患儿能否耐受鼻胃管。

管饲喂养经常使用的方法有间歇推注、间歇输注和连续输注三种。连续输注的适应证包括：胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍或间歇豢养不耐受。如果出现呕吐、腹胀、腹泻等症状，或胃潴留量大于每小时滴注量的两倍时，应当减缓豢养速度或豢养的增加速度。开始豢养时，通常先增加配方的浓度，后再增加液体量。

但空肠豢养则应先增加液体量，后再增加配方的浓度。管饲开始速度要慢，然后逐步加快。豢养的速度根据患儿的胃肠道耐受度来决定，如出现呕吐、腹胀、明显胃潴留、吸入、腹泻等情况，应斟酌减少豢养量或减慢豢养速度。

推荐意见：

（1）放置肠内豢养管后应常规回抽，测定回抽液pH值，必要时通过摄片以肯定位置；（D）。

（2）如果管饲长达个月，可斟酌胃造口；（B）。

表1常见肠内营养途径及适应证

3、并发症及监测（见表2）

肠内营养有技术性、胃肠道和代谢性并发症。鼻胃管可能发生移位、压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或糜烂。胃造口置管常见的并发症如管道移位和阻塞。导管移位致使的肠穿孔是空肠豢养的最严重并发症。

在连续豢养一段时间后，或在运用较浓稠制剂后及时进行管饲冲洗。冲洗时要斟酌患儿的情况和所使用导管的种类。

呕吐、腹泻、腹部不适是最常见的管饲并发症。右侧卧位或斜靠可以增强某些患儿的胃排空能力。另外，也可产生液体和电解质异常等。

表2常见管饲并发症

推荐意见：

（1）豢养有困难的患儿开始肠内营养时，从ml/（kg·d）的速度开始，根据患临床症状以ml／（kg·d）速度增加；（c）。

（2）肠内营养期间应当密切监测可能的不良反应和并发症；（B）。

读后感：

1.当胃肠功能存在时，应首选肠内营养。肠内营养的优点有：

（1）保护肠粘膜屏障

①增加肠粘膜血流

②直接为肠粘膜提供营养物质

③刺激肠道激素和消化液的分泌

④刺激肠粘膜增殖

⑤刺激肠蠕动，保护肠道原籍菌

（2）更符合人体的生理特点。

（3）临床并发症的产生更少。

（4）医疗花费更少。

（5）营养支持更安全更方便。

2.经口摄食不足总能量的70，预计延续天者应开始肠内营养。短于6周者可选择鼻饲豢养，超过2个月，应斟酌胃造口或空肠造口置管。

3.管饲喂养推注不如连续输注耐受性好。经空肠的管饲最好选择连续输注的方式，否则易发生腹胀或腹泻，严重者乃至可造成肠坏死。

4.豢养管常规回抽，监测抽出液PH，有助于判断导管顶端位置：PH2提示位于胃内，PH提示到达空肠上段。必要时通过摄片以肯定导管位置。

5.管饲开始时速度要慢，豢养有困难的患儿开始肠内营养时从ml/（kg·d）的速度开始，根据患儿临床症状以ml／（kg·d）速度增加。通常先增加配方的浓度，后再增加液体量。但空肠豢养则应先增加液体量，后再增加配方的浓度。豢养的速度根据患儿的胃肠道耐受度来决定，如出现呕吐、腹胀、明显胃潴留、吸入、腹泻等情况，应斟酌减少豢养量或减慢豢养速度。

6.肠内营养期间应当密切监测可能的不良反应和并发症。