版原发性肺癌诊疗指南丨一文读

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原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%～85%，包括腺癌、鳞癌等组织学亚型，其余为小细胞肺癌。

近日，为进一步提高肿瘤和血液病诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，维护患者健康权益，国家卫健委委托有关单位制修订了肿瘤和血液病相关病种诊疗指南。小编摘选了版《原发性肺癌诊疗指南》部分重要内容，希望能给大家带来帮助。

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肺癌的早期筛查和诊断

肺癌的危险因素

吸烟和被动吸烟。

慢性阻塞性肺疾病史。

职业暴露。多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险，包括石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等。

肺癌家族史和遗传易感性。

其他。

肺癌的早期筛查

年最新发布的《中国肺癌筛查与早诊早治指南（，北京）》中，建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。

建议肺癌高危人群应符合以下条件之一：

吸烟：吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足15年。

被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年。

患有COPD。

有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年。

有一级亲属确诊肺癌。

注1：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数注

2：一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹

肺癌的治疗

（一）外科治疗

肺癌的手术治疗是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。手术治疗应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争明确分子病理分型，指导术后综合治疗。

（二）放射治疗

肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。

根治性放疗：适用于卡诺夫斯凯评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC（立体定向放疗）、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

姑息性放疗：适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶46的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可观察或行术区局部放疗，对于NSCLC单发转移或寡转移患者可考虑立体定向放疗，对于广泛期SCLC患者可行胸部放疗。

辅助放疗：适用于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究，基于非随机研究结果，NCCN指南（.v4）推荐行术后放疗。

SCLC局限期经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后，行预防性全脑放疗；广泛期化疗有效患者，可选择预防性全脑放疗或脑MRI密切随诊。

（三）药物治疗

肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗。

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晚期NSCLC的药物治疗

（1）一线药物治疗：对于驱动基因阴性的患者，含铂两药方案是标准的一线化疗方案，对于非鳞癌患者可以在化疗基础上联合抗血管治疗。对鳞癌建议帕博利珠单抗、替雷利珠单抗联合紫杉醇或信迪利单抗联合吉西它滨含铂两药化疗。对于驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变阳性的患者，可选择EGFR-TKI治疗。

（2）二线药物治疗：可选择的化疗药物包括多西他赛、培美曲塞等；针对EGFR突变、ALK融合或ROS1融合阳性的患者可选择相应的分子靶向药物；可选择的免疫治疗包括纳武利尤单抗等。

（3）三线药物治疗：可选择参加临床试验，三线治疗也可选择血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂单药口服，若一线二线未使用免疫检查点抑制剂，可考虑使用纳武利尤单抗。

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不能手术切除的NSCLC的药物治疗

推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗同步治疗推荐化疗药物为依托泊苷联合顺铂（EP）或卡铂（EC）、培美曲塞联合顺铂或卡铂、紫杉醇或多西他赛联合铂类。序贯治疗化疗药物为顺铂+依托泊苷，顺铂+紫杉醇，顺铂+多西他赛，顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞非小细胞肺癌）。

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NSCLC的围手术期药物治疗

（1）术后辅助化疗：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后4～6周开始，最晚建议不超过手术后3个月。

（2）新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC可选择含铂双药，2～3个周期的术前新辅助化疗。应及时评估疗效，监测并处理不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2～4周进行。术后辅助化疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者的耐受性酌情调整，无效者则应当调整治疗方案。建议围手术期共进行4个周期化疗。

（3）围手术期免疫治疗：已有循证医学证据显示，含铂化疗联合PD-1单抗新辅助治疗，或术后PD-L1单抗辅助治疗可改善患者的病理完全缓解率或延长无复发生存期，因此鼓励患者参与围手术期免疫治疗的临床试验。

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SCLC的药物治疗

（1）一线治疗方案：T1～2N0局限期小细胞肺癌推荐肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术，术后辅助化疗。超过T1～2N0局限期小细胞肺癌推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐依托泊苷联合顺铂（EP）或依托泊苷联合卡铂（EC）方案。广泛期小细胞肺癌推荐化疗或在化疗（EP或EC方案）基础上联合免疫治疗，如PD-L1单抗等为主的综合治疗，有局部症状或伴脑转移者推荐在化疗基础上联合放疗或其他局部治疗方法。化疗方案推荐EP、EC、伊立替康联合顺铂（IP）、伊立替康联合卡铂（IC）或依托泊苷联合洛铂（EL）方案。

（2）二线治疗方案：一线化疗后6个月内复发或进展61者可选择拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、替莫唑胺或紫杉醇等药物治疗；6个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。鼓励患者参加新药临床试验。

（3）三线治疗方案：可选择安罗替尼或参加临床试验。

肺癌化疗的原则

KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜进行化疗，对于SCLC患者可适当放宽。白细胞＜3.0×/L，中性粒细胞＜1.5×/L、血小板＜×/L，红细胞＜2×/L、血红蛋白＜80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。

严重肝、肾功能异常，和/或实验室指标严重异常，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者原则上不宜化疗。

在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：

治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案；

化疗不良反应达3～4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时须调整治疗方案；

出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时须调整治疗方案。

必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，除卡铂外的铂类药物需要水化和利尿。化疗后密切监测血常规和生化指标。

化疗的疗效评价参照RECIST疗效评价标准。

预后

肺癌（包括NSCLC与SCLC）患者的预后是由患者综合的临床病理特征决定的。目前，临床病理分期，即TNM分期仍是预测肺癌患者生存时间的最主要也最稳定的指标。综合分析年至年几项较大规模的统计结果显示，我国NSCLC患者中，Ⅰ期5年生存率约为75%，Ⅱ期约55%，Ⅲ期约20%，Ⅳ期为5%左右。对于我国的SCLC患者，上述数据分别为45%、25%、8%、3%。

随访

肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主。对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般主张治疗后2年内每3月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次。

本文内容整理自《原发性肺癌诊疗指南》（版）。

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