困难职工申请范例

附件1

授权书（声明书）

本人郑重声明，申请登记的困难职工家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，自愿停止申请或停止享受工会困难职工救助和帮扶，并承担相应法律责任。

本人同意工会组织向民政部门查询、核对家庭成员的收入及财产状况信息。本人亦同意民政部门或民政部门委托的核查机构向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对家庭成员的收入及财产状况信息。同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给民政部门或民政部门委托的核查机构，以及工会组织。

特此授权。

授权人（家庭成员及法定赡养、抚养、扶养义务人）

本人承诺以下签名、指模、身份证号码均为本人签署，如有虚假，本人愿意承担法律责任。

1.本人姓名(指模)身份证号码

2.家属姓名(指模)身份证号码

X年X月X日

备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由本人按指模。

附件2

困难职工申报表

申请困难类别□全国级□地市级

以下内容为申请人填写，填写前请详细阅读填写说明

姓名

XX

民族

汉

性别

男/女

政治面貌

党员/群众

婚姻情况

未婚□已婚√离异□丧偶□

公民身份号码

XXXXXXXXXXXX

职工身份

在职√（合同期限X年X月至X年X月）

户籍地址

（身份证、户口本所在地址）

失业□（失业金发放期限

年月至年月）

现居住地

（现居住地址）

其他（）

工作单位

（现工作单位）

联系电话

XXXXXXXXXXX

本人月平均收入：(工资证明)

家庭非薪资收入:(农户必有)

家庭人口

（1-2个户口）

家庭成员关系

姓名

与申请人关系

性别

公民身份号码

健康状况

月收入

身份在职/失业/退休/在读

单位或学校名称

XX

丈夫

男

XXXXXXXXXXXX

健康

（证明）

在职

（单位名称）

XX

妻子

女

XXXXXXXXXXXX

疾病

0

无业

---------

XX

儿子

男

XXXXXXXXXXXX

健康

0

农民

---------

XX

女儿

女

XXXXXXXXXXXX

疾病

0

在读

（学校名称）

家庭财产

不动产

□没有

机动车辆

√没有

√商品房_1_套，XX平方米

□汽车___辆，购买年份___

□自建房___套，平方米

□其他(有则填写名称，数量，购买年份，无则填无）

□拆迁安置房___套，平方米

□商铺___套，平方米

其他财产

√没有，□有

主要致困原因

本人大病□供养直系亲属大病√本人残疾□家属残疾□家属下岗失业□收入低□自然灾害□重大意外事故□子女上学√其他

家庭困难原因及状况

直接叙述：（·本人/家属XX年查出患有XX病，至今未愈，17年至今花费医疗费用约XX元·子女上学，一年学费约xx元·本人/家属无劳动能力，没有收入·家中有长辈需要供养照顾等情况）

必要性支出（元）

医疗费用

（结算单自付）

教育费用

（在校证明、学费书费收据等）

其他生活致困必要支出

（证明）

家庭年医疗费总支出

（提供发票总数）

其中自付部分

（结算单自付部分）

相关附件材料

（留存复印件）

□授权书；□个人申报表；□身份材料；□户口页；□收入证明；□公示证明；□银行卡复印件；□居住证；□劳动合同；□低保证；□医疗诊断书；□医药费票据复印件；□残疾证；□灾害证明；□上学证明；□其他

本人

声明

1.本人已阅读填表说明，不存在填表说明第1项的情况。2.本人愿意配合工作人员的各项调查工作，并如实反映情况。当家庭收入、家庭财产和家庭人口等基本情况发生变化时，及时告知所在工会。3.本人将积极配合工会及其他相关部门一起制定帮扶计划。

申请人：XXX日期：X年X月X日

以下内容由各级工会填写：

公示结果：√无异议□有异议，异议是

调

查

情

况

家庭成员

XX（妻子）XX（丈夫）XX（儿子）XX（女儿）

家庭收入

工资性收入

（家庭成员所有的工资总和）

家庭非薪资收入

（农户必有此收入）

家庭财产

不

动

产

□没有

机

动

车

辆

√没有

√商品房_1_套，_XX_平方米

□汽车___辆，购买年份___

□自建房___套，__平方米

□其他(有则填写名称，数量，购买年份，无则填无）

□拆迁安置房___套，__平方米

□商铺___套，平方米

其他财产

√没有，□有

经调查核实，申请人XXX的情况符合（符合/不符合）（暂空）（省级以上/市级)困难职工申报建档条件。调查人员：（工会工作者)

X年X月X日

基层工会意见

（工会红章）

（盖章）X年X月X日

乡镇（街道）、开发区（园区）工会意见

（盖章）年月日

县级工会意见

（盖章）年月日

市级职工服务中心（省有关产业工会）意见

（盖章）

年月日

填表说明：

1.申请人家庭存在以下情形的，不予认定、建档：拥有2套（含）以上住宅的；拥有商业店铺或雇佣他人从事经营活动的；子女进入高收费私立学校或自费出国留学的；非受雇佣经常使用机动车辆、船舶、工程机械以及大型农机具的;不如实提供、拒绝调查核实家庭财产和收入状况的。2.家庭成员是指登记在同一户口簿且共同生活的成员，或者虽然户口不在同一户口簿但具有法定赡养、扶养、抚养关系并共同生活的所有家庭人员，包括：（1）配偶；（2）父母和未成年子女；（3）已成年但不能独立生活的子女，包括户籍迁出的由家庭供养在校就读学生可计入共同生活的家庭成员；（4）其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同生活居住的人员。

下列人员不计入家庭成员：（1）现役义务兵；（2）脱离家庭，独立生活一年以上的宗教教职人员；（3）离家出走，失踪一年以上人员；（4）在监狱、劳动教养场所内服刑、劳动教养的人员。

3.本办法所称困难职工家庭人均收入是指“家庭可支配收入/家庭总人口”。家庭可支配收入=家庭总收入-缴纳所得税-社会保障支出。家庭总收入主要包括：（1）工资性收入。包括因任职或受雇而取得的工资、薪金、奖金和劳动分红、津贴、补贴以及与因任职或受雇有关的其它所得。（2）家庭经营纯收入。包括从事种植业、养殖业、捕捞业等农副业生产的劳动收入；从事手工业、餐饮业、批发和零售业、建筑业、交通运输业等的收入；从事土地承包、承租经营以及转包、转租经营收入。（3）财产性收入。包括利息、股息、红利和保险投资等收入；出租出让固定资产和无形资产、特许权等收入。（4）转移性收入。包括赡养费、抚养费、扶养费；继承性所得、赠与性所得、偶然性所得；养老金、离退休金、精简退职职工定期救助和遗属生活补助、人身伤害中的生活补助。（5）其它应计入家庭收入的项目。家庭总人口原则上以户籍为单位且常年共同生活的人口计算。实际共同生活而户口分离的家庭成员，由基层工会2人或2人以上入户调查确认后，可列为家庭主要成员。

4.申报材料中需要填写的“本人月平均收入”是指职工上一年度工资性收入的平均值，以工资条、工资存折（卡）或单位开具的收入（扣除五险一金和税费）等收入证明为依据确认。

附件3

职工（家庭成员）工资收入证明

___XXX___同志是我单位职工（或聘用人员），其前（6/12）_个月的月均工资为_XX_元，月均实发工资XX_元，年收入为_XX_元。

本单位所提供的以上证明内容属实。

经办人（签名）：(本人签字）

联系

________（劳资部门盖章）

年月日

（无劳资部门选用财务或人事的章）

附件4

（XX工会）（章）民主评议会议记录

（样式）

时间：

地点：

参会人数：（3或3人以上）（参会人员签字）

主持人：记录人：

内容：（本单位职工XXX，提出申请困难职工，家庭生活困难，----家庭情况---，经过走访，上述情况属实，现决定向上级工会报送，会议通过。）

附件5

困难职工名单公示

（样式）

根据职工自愿申请，我单位于年月日召开会议，共有户列入评议对象，经民主评议评选出困难职工户，根据《河北省困难职工认定和档案管理办法》等有关规定，现予以公示（名单附后）。公示期为年月日至年月日。如有异议，请从即日起日内向本单位工会反映。

监督

(公示期限最短5天）

困难职工名单

职工

姓名

家庭人口

家庭年度

总收入

家庭年度必要性支出

主要致困原因

民主评议结果

单位工会联系人：

联系

工会委员会（章）

年月日

附件6

困难职工档案表

√困难职工□困难农民工（劳动合同签订时间,合同期限）

职工编号

----

困难类别

----

档案类型

----

建档标准

----

姓名

民族

性别

政治面貌

身份证号

出生日期

年龄

健康状况

疾病/残疾类别

工作状态

工作时间

1

2

3

4

住房类型

建筑面积

手机号码

其他联系方式

劳模类型

婚姻状况

是否单亲

医保状况

5

6

7

8

9

10

11

家庭住址

邮政编码

工作单位

单位性质

企业状况

所属行业

12

13

14

本人月平均收入

家庭其他非薪资年收入

家庭年度总收入

家庭人口

家庭月人均收入

户口所在地行政区划

户口类型

15

是否有一定自救能力

16

是否为零就业家庭

17

主要致困原因

18

年度必要支出

其他(文字描述)

---

次要致困原因（0-3项）

18

开户银行

19

支行名称

银行卡号

20

附件

（包含内容请勾选）

附件名称

附件类型

备注

□个人申请书；□身份材料；□户口页；□收入材料；□银行卡复印件；□居住证；□劳动合同；□低保证；□医疗诊断书；

□医药费票据复印件；□残疾证；□灾害证明；□上学证明；□其他

备注

（主要致困原因简述等）

医疗救助信息

每年所需医药费（元）

每年个人自付医药费（元）

每年所得医疗救助款（元）

是否参加基本医疗保险

备注

建档人

---

审核人

---

录入人

---

家

庭

成

员

信

息

表

格

1

姓名

关系（是户主的）

民族

身份证号

出生日期

年龄

性别

政治面貌

月收入

劳模类型

健康状况

疾病/残疾类别

医保状况

婚姻状况

户口类型

手机号码

其它联系方式

人员身份

（在职/无业/学生/农民）

当前学历

（学生填写）

入学年份

（学生填写）

年制

（学生填写）

单位或学校

（在职、学生填写）

单位性质

（在职填写）

企业状况

（在职填写）

所属行业

（在职填写）

工作状态

（在职填写）

劳动合同签订/入伍时间

（在职填写）

合同期限

（在职填写）

备注

（家庭成员信息表格数随家庭人口数增加，立卡信息暂不需要填写）

立

卡

信

息

家庭

状况

1.无劳动能力2.有劳动能力而未就业3.下岗失业4.未参加社会保险

5.社会保险待遇落实不到位6.患重特大疾病7.遭受自然灾害（选择勾选）

8.遭受意外事故9.子女上学10.其他

五类重点群体

1.低保范围内有劳动能力而未充分就业的职工

四个一批措施

1.就业创业发展

七个行动

计划

1.技能培训促进就业计划

2.低收入或生活水平低于低保线而未纳入低保的职工

2.纳入社保制度覆盖

2.创业援助计划

3.支出性生活困难的职工

3.纳入大病保险和医疗互助保险保障

3.阳光就业计划

4.城市困难农民工

4.社会救助兜底

4.职工医疗互助计划

5.供给侧结构性改革中的困难职工

5.其他（注明）

5.金秋助学计划

6.其他（注明）

6.一帮一结对计划

7.送温暖精准计划

8.其他（注明）

立卡时间：

帮扶单位：

帮扶联系人：

填表说明：

1、政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

2、健康状况：请填写“良好”、“疾病”、“残疾”。

3、疾病/残疾类型：请填写

其中疾病类型包括：“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”、“.严重运动神经元病”、

其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾

4、工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。

5、住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

6、建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

7、手机号码和其他联系方式任填其一。

8、劳模类型：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

9、婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。

10、是否单亲：请填写“是”或“否”。

11、医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“其他”。

12、单位性质：请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。

13、企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

14、所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、“卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。

15、户口类型：请填写“非农业”或“农业”。

16、是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。

17、是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。

18、主要致困原因和次要致困原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”、“家属残疾”、“本人下岗失业”、“家属下岗失业”、“收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”、“其他”中的一项。

19、开户银行：请填写“农村信用社/秦皇岛银行（秦工卡）”。无秦工卡请填写“中国工商银行”及开户行。

20、银行卡号：必须是10~30位之间。

附件7

困难职工解困脱困联系卡（帮扶联系人存）

职工编号

---

职工姓名

性别

出生年月

工作单位

家庭住址

家庭主要成员

致困原因

困难类别

---

帮扶任务

完成时限

---年--月底前实现解困脱困

联系方式

帮扶单位

帮扶联人

困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）

职工姓名

性别

出生年月

帮扶单位

帮扶联系人

职务

联系方式

困难职工所属工会联络人姓名

---

职务

----

联系方式

---

解困脱困措施选项

1.就业创业发展；2.纳入社保制度覆盖；3.纳入大病保险和医疗互助保险保障；4.社会救助兜底；5.其他（注明）：---

解困脱困计划选项

1.技能培训促就业计划；2.创业援助计划；3.阳光就业计划；4.职工医疗互助计划；5.金秋助学计划；6.一帮一结对计划；7.送温暖精准帮扶计划；8.其他（注明）---

备注

---

注意：此表一式三份，一份交困难职工存查，一份由基层工会保存，一份上报至职工服务中心。

附件8

困难职工解困脱困帮扶台账

填报单位：（盖章）---

填报时间：--年--月--日

序号

职工

编号

职工姓名

性别

联系电话

困难类别

致困原因

工作单位

帮扶单位

帮扶联系人

帮扶联系人电话

解困脱困措施

解困脱困计划

帮扶任务完成时限

备注

---

---

---

---

---

注：1.解困脱困措施选项：（1）就业创业发展；（2）纳入社保制度覆盖；（3）纳入大病保险和医疗互助保险保障；（4）社会救助兜底；（5）其他（注明）。2.解困脱困计划选项：（1）技能培训促就业计划（2）创业援助计划（3）阳光就业计划（4）职工医疗互助计划划（5）金秋助学计划（6）一帮一结对计划（7）送温暖精准帮扶计划（8）其他（注明）