本案例来源于中国境内已生效判决，为保护当事人隐私，部分信息已做处理。“医眼看法”结合案例展开一些分析与探讨，仅供交流学习，不作为诉讼依据。
事件经过：
二原告尹x、李x系夫妻。尹x于20xx年11月3日入住xx医院待产，20xx年11月5日自娩一活男婴。二原告之子出生后因发热4小时伴间断呻吟于20xx年11月6日入住xx医院儿科治疗，后经治疗抢救无效，于20xx年11月6日死亡。根据xx医院出具的死亡医学证明书，二原告之子死亡原因为败血症、先天性感染、代谢性酸中毒；根据北京市尸检中心尸体解剖报告书，二原告之子系出生1天新生儿，因羊水吸入性肺炎和先天性左肺不张，导致全身缺氧性损害，引起DIC、广泛蛛网膜下腔出血和左肝汇管区大片出血，最终多脏器功能衰竭死亡。
20xx年11月6日，二原告之子死亡后，李xx、尹xx要求xx医院封存尹x及二原告之子的全部病历。当晚，尹xx与xx医院工作人员共同封存了41张病历，包括7张儿科病历、34张产科病历，封存口袋上有原告方家属尹xx的签名、xx医院工作人员付x书写的“儿科病历7张、产科病历34张”；经询问，付x称当时封存的病历是其取到的全部病历。当晚封存病历后，二原告想取走封存口袋自行保管，xx医院工作人员告知其封存的病历应由医方保管，可以给二原告复印封存的病历材料，但因当时xx医院复印室工作人员已下班，双方约定次日即20xx年11月7日上午再行复印。20xx年11月7日上午，双方同意并共同拆封了20xx年11月6日晚已封存的病历，xx医院为原告方复印了包括20xx年11月6日晚封存的病历及后续形成的病历。二原告称，xx医院给其复印的病历与20xx年11月6日晚封存的病历数量不一致，经清点，xx医院给其复印了张病历，包括33张儿科病历、68张产科病历。20xx年11月7日下午，原告方再次要求封存全部病历，xx医院告知原告方主观病历不能复印，提出可将主观病历复印件予以封存，双方遂共同封存了尹x及二原告之子的主观病历复印件，包括6页儿科病历、14页产科病历。经询问，xx医院称20xx年11月7日为原告方复印了当时现有的病历，客观病历复印件交给了原告方，主观病历复印件双方共同封存了。庭审中，xx医院提交了尹x及二原告之子在该院的住院病历原件各一册及复印件。二原告经清点，认为xx医院向本院提交的病历材料复印件与20xx年11月7日给其复印的病历材料数量亦存差异，此次病历复印件包括儿科病历48页、产科病历96页。二原告对尹x及二原告之子的病历材料真实性、完整性持有异议，并表示其仅认可20xx年11月6日晚双方共同封存的7张儿科病历、34张产科病历材料的真实性。原、被告双方均已无法区分20xx年11月6日晚双方共同封存的病历材料。
一审法院认为：虽然xx医院应尹x一方要求于20xx年11月6日晚封存了病历，也申请过相关鉴定，但由于其在20xx年11月7日拆封病历后，给尹x一方复印的病历与此前双方封存的病历材料数量不一致，其并未将尹x之子死亡后形成的病历与双方共同封存的病历区别保存，现双方均不能确定20xx年11月6日共同封存的病历所包含的材料内容。法院委托多家鉴定机构鉴定，均因双方对病历真实性不能达成一致而无法进行。推定xx医院对尹x及二原告之子的医疗行为存在过错，与二原告之子死亡的损害后果之间存在因果关系，xx医院对二原告损失的合理部分应予全部赔偿。
一审判决：1.被告xx医院于本判决生效之日起15日内向原告方共赔偿人民币75万元。2.驳回原告方的其他诉讼请求。
二审判决：1.驳回上诉，维持原判。
医眼看法：本案焦点1.封存的病历由谁负责保管？2.病历封存后能否继续书写？3.封存病历的真实性出了问题会有什么后果？
1.《医疗机构病历管理规定(年版）》（国卫医发〔〕31号）第二十五条“医疗机构负责封存病历复制件的保管。”封存的是病历复印件，由医院负责保管。
2.第二十六条“封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。”按照规定，病历复印件封存以后，原件可以继续记录和使用。但这里很多人有一个误解，认为原件可以继续记录就是已封存部分也可以修改，这是错误的。此处所谓的继续记录是指在合理的时间内未完成的记录（已封存之外）可以继续书写，如抢救记录、死亡记录、死亡讨论等等，已经封存（复印）部分是不可以做任何修改的。
3.由于病历由医疗机构记录和保管，如果医疗机构不按患者的要求及相关规定及时妥善封存病历并提供复印件，患者就有合理理由怀疑其病历可能发生篡改甚至伪造，法院也很难排除患者的这种合理怀疑。根据《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
本案中，11月6日封存了41张病历；11月7日上午，双方启封封存的病历，xx医院又给原告方复印了曾封存的41张病历以及后续形成的部分病历共张；当日下午，双方又共同封存了主观病历复印件20页；后来的诉讼中，xx医院提交的病历页数又多于20xx年11月7日为原告方复印的页数。双方均不能确定20xx年11月6日共同封存的病历所包含的材料内容。这足以使原告方对病历的真实性、客观性、完整性提出质疑，病历就难以通过质证、认证并作为鉴定资料进行医疗过错及因果关系的鉴定，导致多家鉴定机构均无法通过病历资料进行医疗过错及因果关系的鉴定。法院认为，因为过错一方导致责任无法鉴定时，推定过错方承担责任，医院全责。简单粗暴。
临床中，不少医护人员在出事后本能的反应就是对已经封存复印的病历反复修改，以达到没有“破绽”，这是非常不明智的。病历书写有错，不一定承担责任；篡改病历导致真实性无法识别的，肯定会承担责任。
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