家庭儿科急诊医学
年中国儿童医疗之家家庭儿科儿保医学初级培训复习
第一章儿科儿保基础理论知识和技能
第一节基层儿科门诊SOAP的系列报道(2)
培训的SOAP格式及内容，将不断地修改及完善，赋予新的内容，并逐渐加入临床病例。掌握基本要点，运用于临床实践及交流培训中。
基层儿科门诊SOAP的要素
熟练及规范化采集病史及体格检查，对获得的临床信息进行系统的逻辑分析,作出正确诊断及应对策略是儿科临床的基础。并非每一病历都需要所有的病史，按照SOAP的顺序能比较系统地收集病史,清晰地呈现患病过程及相关的信息。
1.医学临床病史(SOAP)的定义
2.哪些病人隐私需要保护
3.儿科门诊SOAP的要素
4.基层生长和营养SOAP的要素
5.基层发育和行为SOAP的要素
6.网络咨询病史采集常见的问题
医学临床病史(SOAP)的定义
病史(subjectiveS)
体检及辅助检查(objectiveO)
评估及诊断(assessmentA)
应对及治疗计划(planP)
保护病人隐私
姓名、住院号、出生日期;照片、有患者眼睛及全脸的正面像。
儿科门诊SOAP的要素
病史(subjectiveS)
(1)年龄、性别、主诉;
(2)现病史:起病及病程;病症特征;伴随症状;诱因;过敏及用药;
(3)相应的个人、既往、家族及遗传史;
(4)儿科特有的病史:妊娠、出生、新生儿、生长、发育、疫苗接种史(根据临床需要)。
体检及辅助检查(objective O)
(1)识别危急重症;
(2)一般情况及生命体征,睡眠、尿量、体重等;
(3)皮肤及粘膜;头颈、五官、心、胸、腹;及其它系统;
(4)实验室检测或/和影像学检查(根据临床需要)。
评估及诊断(assessmentA)
疾病诊断、症状、原因及原因待查、併发疾病等。
P应对及治疗计划(planP)
治疗、随访、转诊时机、病教。
病例
1岁4个月大小鸡鸡根部位置长了一个疙瘩，感觉是在皮下长的，并且感觉在长大（如图）。每天都有洗澡，也勤换尿不湿。
儿科门诊SOAP短版
S
病史
l岁4个月男性
主诉：阴茎左侧小包块-时间？
现病史:起病及病程;病症特征;伴随症状;诱因;过敏及用药;
平卧肉眼不可见，可扪及。
大小,增长速度？红肿热痛？解尿及尿流，发热？
无明显诱因，勤换尿布湿和洗澡。用药？
O
体检??
阴茎左侧近基底1厘米皮下结节约
3mm大,无红肿及压痛。包皮，睾丸下降
A
评估及诊断
阴茎皮下结节;潴留性囊性结节可能性大
P
应对
包块生长缓慢，密切观察。生长速度快，转诊外科。
提示
需词语精炼的专业术语
S:主诉两部分（症状+时间）
现病史:起病及病程进展;病症特征;伴随症状;诱因;用药
O:需要体检信息
群友建议彩色超声没有依据-4mm表浅包块
A:需初步评估。疾病或者症状+原因待查
P:完善SO,才能做出合理的AP
儿科门诊SOAP完整版
S
病史
患儿1岁4月，男性
主诉：发现阴茎包块2+月.加重1+周
现病史：2+月前，家属发现患儿阴茎近根部附近包块，初约为2×3mm大小，近一周以来，家属发现包块增大，约为4×4mm大小。包块局部皮肤无红肿，无疼痛，患儿精神食欲好，无发热，无吐泻，无尿频尿急尿痛，未见眼睑及双下肢浮肿。家属清洁护理良好。
既往体健，偶感冒咳嗽;否认药物及食物过敏史
按期预防接种
妊娠出生、新生儿: G2P1，足月，剖宫产，产重3.5Kg，否认产伤窒息史，无新生儿期疾病史。
生长发育：2月抬头，4月翻身，6月会坐，1岁走路，现会叫爸妈，说一个字的单词
O
体检?：异常及主要正常
查体：（视频引导家属自行查体），一般情况可，反应好，面色红润，未见双上眼睑浮肿，向下按压阴茎背侧，可见近阴茎，根部皮下包块约4×4mm，与周围组织无粘连，无触痛，边界清，上翻包皮，龟头不能完全露出。双侧睾丸己降至阴囊，四肢暖，肌张力正常，无关节肿胀及活动障碍。
实验室检查：未查
A
评估及诊断
1.阴茎皮下结节（潴留性囊性结节可能性大）
2.语言延迟（正常15月龄除了喚爸妈，还说3-6个词）
P
应对
1.包块生长缓慢可先观察包块体积速增转诊外科。
2.发育各能区评估：大运动12-15月龄，语言12月龄，精细运动？个人社会？如延迟，家庭发育促进每天4-5小时，建议听力筛查，1-2月门诊随访评估。
提示
1.临床很忙，并非每个病例需要完整病历。但是病症特征的描述及重要的阴性症状和诱因原因的寻求很重要。
2.儿童无论生病急诊或儿童保健体检，在有条件的情况下，需要
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