疾病分类中医学认识疾病的重要方法

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自然现象千变万化，然而人类思维的概括性使得人能够从万变的现象之中发现共性或规律，彭聃龄著《普通心理学》指出：“思维的概括性是指在大量感性材料的基础上，把一类事物共同的特性和规律抽取出来，加以概括。”[1]概念是思维对事物进行概括后的产物，当中有实体概念，如“人”、“国家”、“食物”等；亦有属性概念，如“聪明”、“正确”、“大于”等[2]。中医学理论中充满着各种概念或范畴，如“气”、“阴阳”、“五行”等。这些概念是古人在大量经验的基础上概括而成，如《黄帝内经研究十六讲》论述阴阳范畴形成的实践基础时指出：“原始初民经常会发现一系列明显的两极对待现象……对这些两极对待现象的长期反复观察与体验，使得初民们产生了两极对待的概念：天与地，东与西，升与落，昼与夜，明与暗，醒与睡，晴与阴，暖与冷，夏与冬。”[3]印会河著《中医基础理论》亦指出：“古代思想家看到一切现象都有正反两方面，就用阴阳这个概念来解释自然界两种对立和相互消长的物质势力。”[4]11概念在人类认识事物的过程中扮演着至关重要的角色，戈尔茨坦著《认知心理学》指出，概念具有对事物进行分类的作用[5]。由于人类的知识或经验以类别的形式组织起来，概念的分类作用使人能够将眼前事物归类到某个特定的类别当中，与该类别相关的一切已知信息即能够与眼前的事物相联系，人们因此无需重新学习眼前事物的所有知识。以中药“大黄”为例，凌一揆著《中药学》载其性味为苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心经，且具有“泻下攻积，清热泻火，解毒，活血祛瘀”的功效[6]。换言之，前人有关大黄的知识或经验都集结在“大黄”此概念之下。若能将眼前的中药品种识别为“大黄”一类，则能够直接获取有关其性味、归经与功效的信息，而无需经过服用方能获知。因此，事物必须能够被划分到某一个类别当中才能被人所理解，从而指导自己的实践活动，如有研究指出，个体接触新的社会情境时，一般会按照以往的经验，将情境中的人或事进行归类，明确其对自己的意义，使自己的行为获得明确的定向[7]。

分类是人类认识事物的重要方式，医者在临床中认识疾病的过程实际上是疾病分类的过程，周仲瑛著《中医内科学》指出：“识病即辨识病证，包括辨清疾病的类别在内。”[8]33中医学疾病分类源远流长，历代医家从不同角度认识各种疾病，由此形成不同的疾病分类方式。如《素问·咳论》按照不同脏腑将咳嗽分为五脏之咳与六腑之咳。《灵枢·痈疽》按照发病所在部位对痈疽进行分类：“痈发于嗌中，名曰猛疽……发于颈，名曰夭疽……发于肩及臑，名曰疵痈。”东汉《金匮要略》提出以三大致病原因分类疾病的主张：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”唐代《备急千金要方》按照不同临床表现将痔分为五类：“五痔者，一曰牡痔，二曰牝痔，三曰脉痔，四曰肠痔，五曰血痔。”元代医家朱丹溪创造了“气、血、痰、郁”的杂病分类纲领，《名医杂著》曰：“丹溪先生治病，不出乎气、血、痰，故药之要有三：气用四君子，血用四物汤，痰用二陈汤。又云：久病属郁，立治郁之方，曰越鞠丸。”实际上，古籍编撰者在整理医学资料的过程中须将资料按照不同的共性进行分类[9]。因此，大多数中医古籍的目录能够反映出编撰者的疾病分类方式[10]。现代中医诊断学教材中的“辨证”方式实际上是各种不同的疾病分类框架，如邓铁涛著《中医诊断学》论及八纲辨证时指出：“疾病的表现尽管极其复杂，但基本上都可以用八纲加以归纳。如疾病的类别，可分阴证与阳证；病位的深浅，可分表证与里证；疾病的性质，可分寒证与热证；邪正的盛衰，邪盛为实证，正虚为虚证。”[11]需要指出，中医学的疾病分类方式并非一成不变。如唐宋时期文献多把属于“胃脘痛”的“心痛”和属于心经本身病变的“心痛”混为一谈，至明代始有医家将两者相区分[8]。此外，中医学发展至现代，中医界中仍不断涌现出新的疾病分类方式，如国医大师王琦[12]认为体质状态在疾病的发生、发展和转归的过程中起着重要作用，因此创造了“九种体质概念系统”，将人的体质类型分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质等。尚须指出，医者在临床过程中未必将其使用的疾病分类框架以书面形式表达出来，因而难以意识到分类框架的存在。但经过无数次临床实践后，医者对疾病的各种认识会在记忆中以一定的结构组织起来[13]。现代中医研究者借助数据挖掘手段能够从医者的处方中分析出各种用药规律[14]，表明不同医者在临床中偏好不同的药物组合，并以之为基础进行加减。此恰能表明医者能够发现疾病的共性，并在脑海中建构出相应的类别。

任何医者在临床中都应当以提高疗效为根本。由于不同类别的疾病所需要的治疗方法极为不同，将不同类别的疾病相混淆不但难以取得较好的疗效，甚至可能对患者的生命造成极大的危害。如金代李东垣于《内外伤辨惑论》指出：“饮食失节，劳役所伤，因而饱食，内伤者极多，外伤者间而有之。世俗不知，往往将元气不足之证，便作外伤风寒表实之证，而反泻心肺，是重绝其表也，安得不死乎！”明代李中梓著《医宗必读》亦指出：“至实有羸状，误补益疾，至虚有盛候，反泻含冤；阴证似乎阳，清之必毙，阳证似乎阴，温之转伤。”因此，中医界的各种疾病分类方式的最终目的十分明确：为患者的病情寻求有效的治疗方法。治疗方法因而是疾病分类的重要根据，薛博瑜等著《中医内科学临床研究》指出：“一个具体疾病，有特定的病因与发病规律，规定着治疗方向，因而必有贯穿始终的治疗大法，必然也要有治疗的一张主方。”[15] 　　

为了明确疾病的类别，不同医者构造出了不同的“层级结构”。东汉张仲景著《伤寒杂病论》首先将疾病划分为“伤寒”与“杂病”两大类。“伤寒”一大类疾病被划分出六个类别，即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病与厥阴病。六个类别当中存在着各类方证，在某些方证之下，疾病继续被细分为若干类别，见图1。隋代巢元方著《诸病原候论》按照内科、五官科、外科、妇科、儿科的顺序编撰，可视作疾病的一级分类。在妇科疾病之下包括杂病、妊娠病、将产病、难产病与产后病五类，是疾病的二级分类。在难产病诸候之下，包括产难、横产、逆产、产子上逼心等七类，是疾病的三级分类。张伯礼等著《中医内科学》在考虑历代疾病分类方式的得失后参考现代医学，构建了内科疾病类别的层级结构[16]，见图2。

图1《伤寒杂病论》疾病分类框架略图

图2《中医内科学》疾病分类框架略图

前文已指出，疾病分类反映了医者对疾病的认识。从疾病分类的层级结构可获知，医者在认识疾病的过程须将疾病从较大的类别当中归入较小的类别。在逻辑学上，概念的内涵与外延存在着反比关系：概念的外延越小，其内涵越多。概念的外延就是该概念所指的某个对象或某些对象的类或集合[17]。因此，小类概念的内涵与大类相比更为丰富。医者将疾病归入一个较小的类别，其目的在于获取与疾病相关的更多信息。医者对疾病的了解愈细致，则相应治法的针对性越高，疗效越佳。然而，在可观察的范围内，处方的疗效不可能无限地提高。因此，信息量与疗效并不呈正比关系，医者所需要的信息量总是有限的。疾病分类的层级结构在往下细分的过程中必然存在着一个“不可再分”的“终点”，表示医者认为处方疗效已经达到最大化。从中可得知，医者并不需要寻求一种极端的“个性化治疗”。若追求彻底的个性化，医者需要