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本文摘自《第70届美国麻醉科医师协会年会知识更新精粹》
作者：JerroldLerman郭品豪（译）侯炯（校）为了满足医疗和外科手术领域对安全、高效、有效镇静的需求，儿科镇静呈指数级增长。这一增长包含了在各种医疗和外科手术条件下接受过镇静的儿童，在包括传统环境医院内的非手术室地点、独立门诊中心以及牙科诊所等，由麻醉科医师和非麻醉科医师实施，后者包括重症监护和急诊医师等。种类繁多的镇静药物及其组合被用于儿童镇静，各种监护和各类人员都参与其中。来自多个数据库的数据和随机化研究描绘了一幅清晰的画面：由熟练的镇静人员提供的镇静其风险很小。然而，包括致死在内的镇静期严重事件时有发生，其中绝大部分采用标准安全方法都是可以预防和避免的。在镇静中，80%的严重不良事件是由呼吸问题引起的。在对所有年龄患者镇静的索赔报告中，手术室外的呼吸事件是手术室内的2倍，氧合/通气不足的发生率手术室外是手术室内的7倍，对16岁以下的儿童是2倍（11%vs.6%）。在消化科，从儿科镇静研究协会的数据来看，在超过例病例中，总不良事件发生率4.8%，没有死亡和心搏骤停，但有持续低氧血症（1.5%）、呼吸道梗阻（1%）和喉痉挛（0.6%）。严重不良事件发生率为婴儿15%，儿童8%，大龄儿童4%。在急诊科，一篇研究氯胺酮镇静的meta分析特别指出年龄（2岁或13岁）、大剂量的氯胺酮和复合应用抗胆碱药物或苯二氮类药物是增加急性气道/呼吸事件的风险因素。在牙科诊所，对2～5岁儿童实施镇静存在极高的死亡风险，参差不齐的监测是其促成因素。在本文中，你会学到如何在实施镇静中最大限度地提高安全性。为了实施镇静质量的标准化和结果的最优化，在多个国内组织的支持下制定了一些方案和指南，本章记录了一些有关小儿镇静的争议话题，包括以下七个方面：（1）需要何种水平的镇静；（2）谁可以实施镇静；（3）需要哪些技能来安全实施镇静；（4）基本设备；（5）术前对小儿的评估；（6）监护；（7）需要哪些镇静药物。需要何种水平的镇静镇静深度可以包含从觉醒到全身麻醉。尽管已经详细定义了各级的镇静水平，但小儿的镇静水平会来回浮动。以至于实施者必须准备好应对深于目标水平的镇静水平。这些镇静水平的各种术语已经修订如下：最低镇静：抗焦虑药允许小儿对语音指令有反应；心肺反应存在。中度镇静：镇静药允许小儿对语音指令或者光线、触觉刺激有反应；心肺反应存在。深度镇静：不保留意识；对痛觉和反复语音刺激有反应；自主呼吸可能不足并需要支持，气道可能梗阻且反射减弱；心血管反应可能存在也可能需要最低限度的支持。全身麻醉：无意识状态，疼痛刺激无法唤醒儿童；自主呼吸可能存在，但频率或深度减低，但是窒息常见；心血管反应需要支持。总的来说，儿童由于年龄（无法合作和对检查/治疗的性质缺乏理解），需要镇痛（如骨髓活检虽然可以接受体动，但需要镇静和镇痛，相反MRI检查只需要镇静防止体动，不需要镇痛），医疗条件，儿童恐惧和/或焦虑等，需要深度镇静或全身麻醉。因此，不可能期望单一药物能为所有儿童的每一项治疗提供足够的条件。谁可以实施镇静麻醉科医师、重症医学科医师、急诊内科医师、儿科医师、麻醉护士都可以实施镇静。证据表明所有经过培训的镇静医师实施镇静发生严重不良事件的概率是相似的。医务人员（包括医师和护士）要对儿童实施镇静需要获得儿科高级生命支持的证书，拥有识别可能的呼吸和循环问题的技能；使用面罩/正压通气建立人工气道和稳定循环的技能以及所需的高级气道技能。在后一种情况下，虽然有气道专家（麻醉科医师）可以满足要求，但首先要让镇静实施者拥有插入喉罩或气管插管的技能。维持镇静实施者的技能可能是具有挑战性的，因为罕有发生的问题（如喉痉挛）不能对这些技能持续训练，导致技能荒废。实施镇静的医师可以通过在麻醉科轮转来维持自己在气道管理上的技能。也可以轮流参加模拟场景训练。总的来说，针对获得特定操作（如喉镜）的技能最低水平的训练根据研究设计需要进行50～次成功的尝试。在所有的不良事件的报道中，都存在一个共同的关键因素包括未能及时识别出即将出现的气道梗阻或呼吸暂停。如果已确定是气道问题，则许多有用的干预措施可能会有助于缓解阻塞的气道并恢复有效的通气，这些干预措施并未得到广泛的推广（因为今天小儿麻醉中大多数都会对气道使用器械辅助），这些干预措施将会在本文中进行回顾和强调。需要哪些技能来安全实施镇静严重不良事件的主要原因是与镇静相关的气道问题：部分或完全气道梗阻、呼吸暂停、喉痉挛和低氧血症。不良事件在ASA分级在3/4级的儿童和较深的镇静水平（深度镇静）下更易发生。需要一系列的技能鉴别呼吸方面的异常情况，包括：保持警觉，观察胸壁起伏（患儿是否呼吸，是否有胸壁起伏，有没有上呼吸道梗阻的证据——三凹征?），观察监护仪屏幕，听监护仪的声音（氧饱和度和CO2波型怎么样），呼吸道梗阻听诊的提示，以及对报警声响的听觉反应（氧饱和度仪的低氧音）。这些需要专业人员（在中度和深度麻醉水平）和性能良好的监护仪来进行相应的诊断和干预。对于心肺功能正常的儿童来说，如果患儿有呼吸，通过给予外源性的氧气（鼻导管或面罩给氧）就可以维持充足的氧供。而另一方面，由于没有外源性气源维持通气，维持充足的通气可能更具挑战：在大多数情况下，没有全身麻醉的各种深度的镇静不管有没有气道支持都需要自主呼吸。当镇静深度相对于刺激程度不足时，会出现部分上呼吸道梗阻。梗阻可能表现为全程或部分可闻及的吸气相喘鸣音、钝圆的呼气末CO2波形、血红蛋白氧饱和度的降低和/或反常的胸廓运动。最近的证据表明，将钟型听诊器放在气管上听诊空气进出肺部是检测气道阻塞最为有效的方式。结合气管前听诊、血氧测定和CO2波形可以诊断镇静中的呼吸道梗阻和通气不足。缓解气道阻塞必须与增加麻醉深度相结合。气道阻塞会减缓吸入药物的起效，所以通常会使用静脉药物（最主要是丙泊酚）来实现的。当有外源性氧源时（鼻导管或面罩），尽管气道发生梗阻，仍可保持氧饱和度，从而延迟了干预的开始。但是一旦氧饱和度下降至低于90%就需要干预，因为氧饱和度的下降会加速，特别是气道完全梗阻的时候。很多手段可以用来解除气道梗阻，包括重新调整头/颈部的位置、置入口咽或鼻咽通气道、颈部后伸和托下颌等。实施镇静的医师
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