HAOYISHENG导语
秒懂围产期抑郁
一则「旧闻」
前段时间，在微博上看到一个小新闻，虽然患者异常的行为不一定是由于单纯的产后抑郁症，但还是想跟大家说说「围产期抑郁」（PPD）。
随着生育年龄的不断推迟，孕产妇各种内外科疾病的并发症也逐渐增加，但最让我们产科医生头疼的不是各种并发症，而是「围产期抑郁」。
过去只知道「产褥期抑郁症」，但实际上，抑郁症的孕产妇可能怀孕早期就开始出现各种抑郁症状，不过容易被忽视，认为是早孕反应罢了。
PPD的定义及临床表现
围产期抑郁（PPD）特指从妊娠开始至产后4周内发生的抑郁症[1]，美国精神病学会(APA)将PPD归为重度抑郁症的一种，而非一种离散型障碍。
PPD目前病因不明，可能与神经内分泌、遗传、心理、妊娠、分娩和社会等因素有关。此外，孕产妇有精神疾病病史，或近期经历重大生活事件（失业、离婚等），未得到足够的家庭和社会支持对于疾病的发生也至关重要。
PPD包括产前抑郁和产后抑郁（PND），以PND为主，症状与其他时期发生的抑郁症相似。
毫无原因的大哭、情绪大幅波动（时而高兴时而悲伤）、焦虑，这些症状都可能是对角色变化的正常反应，或者单纯的产后忧郁，而非PPD。
在初产妇中，产后忧郁的发生率达50%～80%。产后忧郁一般在产后3～5天出现，1～2周内消失，无需治疗。这其中只有很少产妇会患上PND，主要表现是抑郁，多在产后2周内发病，产后4～6周症状明显。
常见临床表现
需要甄别的症状
PPD的危害
长期的抑郁和焦虑，不仅会伤害孕产妇本身，对胎儿或新生儿以及其婚姻生活的影响均不可忽略。
PPD的诊断及鉴别
1.诊断方法
由于产前抑郁常被忽视，因此PPD的诊断主要以PND为主。临床主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查做出诊断，目前尚无针对PND的特异性检查项目。
最常用的心理评估量表是爱丁堡孕产期抑郁量表（EPDS）。EPDS量表共有10个项目，分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等，分0（从未）、1（偶尔）、2（经常）、3（总是）4个等级，得分范围0～30分，5分钟即可完成。由于PND发生峰值处于产后1个月以内，EPDS筛查的最佳时间为产后2～6周。
此外，还有产后抑郁筛查量表（PDSS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）等。
EPDS产后抑郁量表[2]
EPDS界值：推荐13分为极有可能患PND的界值，临床常规使用时刻采用9分作为界值。当得分≥13分时，则需要进一步确诊；如果第10个问题回答不是0，有自杀及其他奇怪的想法或无序行为，则需要立医院。
2.鉴别诊断
应注意与其他精神疾患相鉴别，同时注意与甲状腺功能减退症相鉴别，建议请专科医生会诊。
3.诊断流程
围产期抑郁的诊断流程
PPD的治疗
在保障孕产妇和婴儿安全的前提下，在综合治疗的基础上按程度分级治疗，并注重全病程治疗。
1.心理治疗
根据患者的个性特征、心理状态、发病原因给予个体化的心理辅导，解除致病心理因素；增强患者的自信心，提高自我价值意识。
2.药物治疗
需要药物治疗时，建议请专科医生会诊指导用药。
（1）抗抑郁药物
1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：PND的一线治疗药物，但对于哺乳妇女应慎用。研究发现舍曲林对哺乳安全性较高，但尚缺乏远期影响资料的研究结果。
2）其他抗抑郁药：除三环类抗抑郁药及选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛属慎用外，其他药物不建议服用。
（2）其他药物
主要为抗焦虑药和镇静催眠药物、抗精神病药、情感稳定剂、雌激素等。患者若需抗精神病药或情感稳定剂治疗，往往提示病情较重，很难维持对婴儿的正常哺乳，因此不推荐母乳喂养。
3.物理疗法及其他
（1）物理疗法包括改良电痉挛治疗和重复经颅磁刺激，具有强烈自杀及伤害婴儿倾向时可作为首选治疗。
（2）运动疗法、光疗、音乐治疗、饮食疗法等也被用来辅助PND的治疗。与药物及心理治疗相比，这些治疗的可行性及可及性更好。
4.产后访视
一般安排在产后1～10日内进行，包括心理咨询、营养指导、卫生指导、健康宣教、母乳喂养技术等。
孕期抑郁症的阶梯疗法[3]
注意事项
1.围产期抑郁常不被发现，应给予重视。产后抑郁应注意检查甲状腺功能，排除甲状腺功能减退。
2.本病预后良好，约70%患者于1年内治愈，但50%以上会在1～5年再次发作，子代的认知能力可能受到一定影响。
3.医患沟通中指出本病对母儿双方均可产生危害，以预防为主，强调家人与社会的关怀与照顾。
参考文献
[1]辛虹.围产期抑郁[M].北京：人民卫生出版社，.
[2]辛虹.围产期抑郁[M].北京：人民卫生出版社，.-
[3]VigodSN,WilsonCA,HowardLM.Dprssioninprgnancy.BMJ.:i.
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指南针┃QA:ACOG-围产期抑郁症的筛查围产期抑郁症的筛查
问：这之前，美国妇产科医师学会发布过关于围产期抑郁症的指南吗？
答：年5月，美国妇产科医师学会(ACOG)发布了关于围产期抑郁症筛查的第号指南，并于年再次重申，以取代年2月发布的第号指南。
摘要
问：围产期抑郁症涵盖的是哪个时间段的抑郁？多发吗？
答：围产期抑郁症，包括妊娠期及产后12个月内发生的不同程度的抑郁发作，是妊娠期及产后最常见的疾病之一，影响了七分之一的孕产妇。
问：识别围产期抑郁症有什么意义？
答：识别妊娠期及产后抑郁症十分重要，未经治疗的围产期抑郁症和其他情绪障碍会对孕产妇、婴儿及家庭造成毁灭性损害。
问：有筛查妊娠期和产后抑郁症的方法吗？
答：有几种已经被证实可以有效筛查妊娠期和产后抑郁症的筛查方法。
问：美国妇产科医师学会推荐进行几次围产期抑郁症的筛查？
答：尽管是否能够确切获益的证据有限，美国妇产科医师学会仍推荐，临床医务人员用标准有效的筛查量表对围产期妇女进行至少一次针对抑郁和焦虑症状的筛查。
问：筛查可以改善临床结局吗？应如何应对？
答：尽管筛查对于发现围产期抑郁症十分重要，但筛查本身并不足以改善临床结局，需配合适当的随访以及必要的治疗；妇产科医生应做好启动药物治疗、转诊至适宜的精神卫生医疗机构、或二者同时进行的准备。
建议
问：应对哪些人群进行监测和评估？
答：对于有抑郁或焦虑症状、既往有围产期情绪障碍、或有围产期抑郁症高危因素的女性，应给予密切的监测和评估。
问：有必要随访吗？
答：要建立完善的医疗体系确保诊断和治疗后的随访。
背景
问：本指南的宗旨是什么？
答：本文旨在提高对妊娠期及产后抑郁症和其他情绪障碍的认识。
问：本指南的梗概？
答：识别孕期及产后抑郁症十分重要，未经治疗的围产期抑郁症和其他情绪障碍会对孕产妇、婴儿及家庭造成毁灭性损害。医院随诊,应为抑郁症妇女提供理想的诊断和治疗环境。ACOG建议对围产期妇女进行至少一次针对抑郁和焦虑症状的筛查。本文阐述了产科医务人员在对抑郁症患者启动治疗及转诊方面的作用。
问：抑郁症发病率男女有别吗？
答：抑郁症是普通人群中最常见的情绪障碍，女性发病率约为男性的两倍[1]。
问：女性抑郁症发病高峰期在什么时候？
答：生育期为女性抑郁症的发病高峰期[1]。围产期抑郁症，包括妊娠期及产后12个月内发生的不同程度的抑郁发作，是妊娠期及产后最常见的疾病之一，影响了七分之一的孕产妇[2]。
问：围产期抑郁症对母婴有什么不良影响吗？
答：围产期抑郁症和其它情绪障碍，如双相情感障碍和焦虑障碍[3]会对孕产妇、婴儿及其家庭造成毁灭性影响。孕产妇自杀死亡率超过由于产后出血和高血压相关疾病所导致的孕产妇死亡率[4]。
问：为什么围产期抑郁症容易被漏诊？
答：正常妊娠期间及产后也有可能出现睡眠、饮食及性欲等方面的改变，因此围产期抑郁症常被漏诊。除了临床医生不能正确识别抑郁症状外，孕产妇不情愿向医生提及其情绪方面的变化，也是造成漏诊的原因。
问：怎样改变产后抑郁症漏诊的问题？
答：一项小型研究表明，诊断为产后抑郁症的患者中，曾向医护人员叙述其抑郁症状者不足20%[5]，因此，临床医生主动询问妊娠或产后患者的情绪变化显得尤为重要。新生儿产后随访也是一个询问产妇情绪变化的良好机会。产科医生应与其儿科同事合作，以方便在新生儿随访中发现的情绪障碍母亲的治疗[6]。
问：围产期情绪障碍的突出特点是什么？
答：围产期情绪障碍的突出特点是焦虑和失眠。
问：如何进行围产期抑郁症的筛查？
答：询问孕产妇是否会不自主地反复涌现某些可怕的想法、或者询问即使婴儿熟睡后仍无法入睡等症状，对于筛查围产期抑郁症有一定帮助。应密切监测和评估合并抑郁或焦虑、既往有围产期情绪障碍、或具备围产期抑郁症高危因素(框1)的女性。
框1.围产期抑郁症的高危因素
妊娠期抑郁
孕产妇焦虑
生活压力
缺乏周围群体支持
意外妊娠
低收入医疗保险
家庭暴力
低收入
教育程度低
吸烟
单身
社会关系不佳
产后抑郁
妊娠期抑郁
妊娠期焦虑
妊娠和产后早期经历心理社会应激事件
分娩创伤
早产/婴儿入住新生儿重症监护病房
缺乏周围群体支持
抑郁症史
哺乳困难
数据来源于LancastrCA,GoldKJ,FlynnHA,YooH,MarcusSM,DavisMM.Riskfactorsfordprssivsymptomsduringprgnancy:asystmaticrviw.AmJObsttGyncol;:5–14andRobrtsonE,GracS,WallingtonT,StwartDE.Antnatalriskfactorsforpostpartumdprssion:asynthsisofrcntlitratur.GnHospPsychiatry;26:–95.
问：对围产期抑郁症患者应进行哪些临床干预？
答：应对围产期抑郁症患者实施基于循证医学的心理学或社会心理干预，必要时甚至药物治疗，这有助于降低围产期抑郁症的发病率及疾病负担[7]。
问：躁狂或双向情感障碍的患者单用抗抑郁药可以吗？
答：躁狂或双向情感障碍的患者单用抗抑郁药可以诱发躁狂或精神病性症状，如果怀疑躁狂或双向情感障碍，药物治疗之前需转诊精神科[8]。
问：躁狂的症状包括哪些？
答：躁狂的症状包括自我评价过高、自命不凡、睡眠减少(每天只睡3个小时仍然精力旺盛)，热衷于从事令家人朋友担心的冒险行为等[3]。
问：有能够改善围产期抑郁症患者远期预后的方法吗？
答：最新循证医学表明，妇产科协作医疗模式可改善围产期抑郁症患者的远期预后[9]。例如，在一种协作医疗模式中，护士或临床社工作为抑郁症患者的诊疗主管，可以在精神科医生和全科医生的督导下，为患者实施心理治疗和精神支持。要建立完善的医疗体系确保诊断和治疗后的随访[7,8]。
筛查量表
问：有哪几种可以有效并系统性筛查妊娠期和产后抑郁症的筛查量表？
答：有几种已经被证实可以有效并系统性筛查妊娠期和产后抑郁症的筛查量表。其中爱丁堡产后抑郁量表(EdinburghPostnatalDprssionScal，EPDS)，包括10个自评问题，5分钟内完成，已被翻译成12种语言，对阅读水平要求较低，评分较为简单。EPDS自评量表中加入了焦虑症状(围产期情绪障碍的主要临床特征)，并排除了抑郁症的躯体化症状，如妊娠期及产后常见的睡眠模式的改变。其他筛查量表将躯体化症状包括在内，降低了对围产期抑郁症筛查的特异性，如:患者健康问卷9(PatintHalthQustionnair9，PHQ9)、贝克抑郁量表(BckDprssionInvntory，BDI)及流行病研究中心抑郁量表(CntrforEpidmiologicStudisDprssionScal)(表1)。除了EPDS及PHQ9，其他筛查量表包含至少20个自评问题，耗时较长。
表1.抑郁症筛查量表
筛查量表
项目数
完成时间(分钟)
敏感度特异度(%)
是否有西班牙文版
爱丁堡产后抑郁量表
10
＜5
敏感度59–%
特异度49–%
是
产后抑郁筛查量表
35
5-10
敏感度91–94%
特异度72–96%
是
患者健康问卷9
9
＜5
敏感度75%
特异度90%
是
贝克抑郁量表
21
5-10
敏感度47.6-82%
特异度85.9-89%
是
贝克抑郁量表-II
21
5-10
敏感度56-57%
特异度97-%
是
流行病研究中心抑郁量表
20
5-10
敏感度60%
特异度92%
是
宗氏抑郁自评量表
20
5-10
敏感度45-89%
特异度77-88%
否
问：根据这些筛查量表的评分就可以确诊抑郁症吗？
答：任何筛查结果都应结合临床症状做出解释。对于一个评分正常，但泪流满面、表情平淡的患者不能排除抑郁症的可能;因在急性应激事件过程中得到的较高评分，会在以后密切随访中降回基线。
结论
问：为什么通过筛查疾病而改善预后的证据依然有限？
答：尽管围产期抑郁症的危害及治疗抑郁所带来的获益很明确，但是，通过筛查疾病而改善预后的证据依然有限[10]。造成这一矛盾现象的原因是筛查阳性者在接受有效治疗及转诊方面存在较大的差异性。
问：为什么是否能确切获益的证据有限还推荐进行围产期抑郁症的筛查和诊疗呢？
答：围产期抑郁症是一种常见的妊娠并发症，如果没有发现和治疗，后果非常严重。因此，尽管是否能确切获益的证据有限，美国妇产科医师学会仍推荐，临床医务人员用标准有效的筛查量表对围产期妇女进行至少一次针对抑郁和焦虑症状的筛查。产科医生应做好启动药物治疗、必要时进行转诊的准备。要建立完善的医疗体系确保诊断和治疗后的随访。
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