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《基层读书会》专栏，每期介绍一本好书。感兴趣的读者也可以在文末留言，推荐分享你喜欢的书或者留言想看哪些类型的书！
第4期，我们分享的是《清华全科基层常见病诊疗实用教材》一书，我们节选了基层医生在日常诊疗过程中比较少见但真正救命的“基层病情判断”一节内容，希望能给大家带来启发。
基层病情判断，这三种思维应该具备。
01
逻辑思维
在临床工作中，思维的逻辑性是提高工作效率和判断准确性的基础。尽管从事的工作内容各不相同，但对思维逻辑性的要求一样，也就是任何诊断、治疗都要“有据可依，由因及果”。临床实践是由概念、判断、推理组成的知识体系，在患者病情判断中，首先依赖患者的主诉、现病史等主观体验，然后结合物理查体和辅助检查。在缺乏实验室检查和大型仪器设备检查资料的情况下，医生需要利用有限的信息，捋出脉络，去粗取精，去伪存真，尽可能还原疾病的过程，找出可能危及患者生命的问题和线索。
有逻辑的思维，可以能够避免在无用的信息中徘徊，最快速地整理出病情脉络、现象联系以及疾病的病理、生理发展过程，甚至可以推断和预估疾病未来的走向。
02
整体思维
全科医学强调人的整体性、综合性，这种思维依赖于把患者看作是一个“全人”，而不是一个个的器官。一个人可以被分割为不同的系统、器官、组织，但是“单独的系统、器官、组织无法存活”。不仅仅是相邻或相关器官（如心肺、心肾等），即使远隔器官或不相关系统，在疾病过程中也可能出现相互影响。
在临床工作中，可以看到心力衰竭可能源自高血压或肾功能不全，而心力衰竭势必发展为肺水肿和心源性休克，心源性休克将引起脑供血不足，而导致患者的意识障碍。这样的串联过程，最终都体现在一个人的变化，一个生命的变化。中医讲“上医治未病”，这样的观念在急诊科也需要推崇，要有整体思维观念，运用整体思维方法，依据病理、生理学，提前判断疾病的发展方向，防患于未然。
03
降阶梯思维
降阶梯思维是急诊医学临床思维的核心，既体现在临床诊断过程中，也体现在临床治疗过程中。全科医生承担着一定程度的急诊医疗职能，因此掌握这种思维模式，对于防止医疗突发事件以及医患矛盾非常重要。
所谓降阶梯思维是指“在急诊临床工作中，同一个现象要首先假设对患者生命健康威胁最大的疾病或损伤的存在。在明确排除上述可能性以后，才考虑其他因素的可能性”。从某种意义上说，急诊医学和全科医学都是“症状的医学和抢救的医学”。需要首先考虑威胁患者生命的问题存在的可能性，如胸痛，需要首先排除是否存在急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、张力性气胸以及肺栓塞的存在；而血压升高患者，首先应考虑目前的血压水平，是否足以导致患者的心力衰竭、脑出血和主动脉夹层的破裂。在临床工作中，经常面对患者的意外死亡，甚至造成医患矛盾和纠纷。很重要的原因之一就是医生缺乏降阶梯思维，而是采取专科的“平行性思维”或“升阶梯思维”模式。
平行思维是将各种情况平行考虑，一并筛查；而升阶梯思维则是先假设是轻症疾病，如果出现病情变化再行处理。事实上，对于某一个体，患轻症疾病的概率远远大于患危重病的概率，采用这样的思维可以减少患者的心理压力和费用水平。但是，对于急诊患者这样的思维并不合适，因为患者常常是因为“不能再忍受病痛”才来急诊就诊，很可能在此之前已经进行过各种尝试，病情不见好转，甚至加重。例如，用硝酸甘油不缓解的胸痛，用降压药物也不能下降的高血压。此时，患者很可能是急性心肌梗死或脑血管意外。降阶梯思维是急诊临床思维的重中之重，也是保证患者安全的重要思维方法。
《清华全科基层常见病诊疗实用教材》是由乡村医生和有基层医生培训经验的临床医生撰写，参考、整理其他医学教材的相关内容，梳理出对基层医生，特别是乡村医生更加有实际意义和应用价值的内客，分门别类、深入浅出，力求成为基层医疗服务的指导性书籍。本教材在内容组织上分为五个大部分；症状学、内科疾病学、儿科疾病学、妇产科疾病学以及健康与急救技术。大部分症状学编制了思维导图，而所有的症状、疾病都明确指出在基层的处理原则和方法以及转诊指征（包括急诊转诊和门诊转诊）。健康教育、预防保健是本书的另外一个重要内容，旨在指导乡村医生将健康教育、疾病预防引入日常工作的理念中，符合健康中国发展战略，培养有新理念的基层医生。来源：《清华全科基层常见病诊疗实用教材》出版社：中国协和医科大学出版社责编：崔佳慧医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。点击“阅读原文”，
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