5岁患儿自诉看见鬼魂,医生揭秘真相he

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难道，真的“见鬼”了？

编者按

「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底，带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。每一层分析到了转折点，通过提出一个问题让读者解答，然后再进入下一层次的推理和思辨。通过这种「问题导向模式」的病例学习，让读者零距离接近临床实例，让读者养成「学院派」临床思维，相信将对临床大有裨益。温馨提示：全文字，阅读需要10分钟小庆5岁了，平时活泼好动、叽叽喳喳的，最近说话和活动却越来越少。他说，这段时间觉得自己很累，喜欢睡觉。父母是打工者，平时很忙，也没有太多时间陪伴孩子。心想着，可能是最近玩得比较疯，休息一下就自己好了。但是，第二天发生了怪异的事情，小庆告诉母亲自己看到鬼魂、怪兽，还描述得有声有色。本来以为只是小孩子随口胡说，没往心里去，没想到接下来发生的事情让家人越发恐惧。没多久，小庆又再次跟父母说看到鬼魂，说的时候眼睛无神，有些木讷。此后，小庆说话越来越少，或者说一些不着边际的话，问牛答马，着实让家人脊背发凉。这才引起家人的重视，怕是小庆中邪了，请来了大师来施法，并煮了符水给小庆服下。大师说，这符水可以驱鬼神，很快小朋友就会好的了。次日，小庆吃饭后呕吐，连续吐了好几次，精神疲倦。家医院就诊，路上突然出现抽搐，表现为呼之不应、双眼上翻、牙关紧闭、上肢屈曲抖动，持续了25分钟才自行缓解。1.根据上述表现，你认为小庆得了什么病（）A.精神分裂症B.化脓性脑膜炎C.癫痫D.病毒性脑炎▼对于小儿神经系统疾患的诊治来说，最重要的莫过于定位诊断和定性诊断，定性靠病史，定位靠查体。详细追问病史，患儿在1个月前有过高热，诊所就诊考虑上呼吸道感染，对症治疗后缓解。本次起病的2天前便秘，当地抽血、拍腹部平片及腹部超声检查未见异常，用开塞露通便后有排便。本次起病，没有明显呼吸道或消化道感染症状，以精神症状为首发，表现为少言懒语、木讷疲倦、性格异常和幻视，继而出现抽搐。从病史角度看，似乎以植物神经功能紊乱（便秘）和精神症状为主，随后演化为严重脑功能障碍（抽搐）。定位靠查体。患儿神经系统查体表现为意识障碍，四肢肌张力增高，脑膜刺激征可疑阳性，双侧踝阵挛阳性。神经系统查体无明确指向，定位困难。病史有时对定位有所提示，患儿有突出的精神症状，常常与颞叶的器质性病变为主。2.小儿神经系统疾病诊断的程序方法可以是（）A.先定向，再定性，最后定位B.先定向，再定位，最后定性C.定向后，可以先定性，也可以先定位D.定向后，同时进行定性定位3.出现哪些症状，需要考虑神经系统疾病的可能性（）A.头晕、头痛B.惊厥、抽搐C.少言、乏力D.瘫痪、麻木显然，通过上述初步的定性、定位分析并不能明确病因。▼当医生考虑中枢神经系统疾患的时候，未能有明确指向，特别是对于不明原因抽搐的患儿，通常会行三个方面的评估，即腰椎穿刺术、脑电图和头颅MR检查。4.关于神经系统疾病辅助检查是说法中，正确的是（）A.腰穿检查，了解脑脊液的生化功能，反应代谢情况B.脑电图，反应神经细胞的电生理情况C.头颅MR反应中枢神经系统的形态D.脑脊液及血液抗体检查，可以了解免疫对神经系统的影响患儿脑电图提示异常，为背景活动慢；头颅MR平扫未见明显异常；脑脊液压力明显升高，WBC27*10^6/L，L93%；脑脊液生化：糖3.7mmol/L,氯mmol/L，蛋白0.14g/L。5.患儿脑脊液改变可见于下列哪种疾病（）A.化脓性脑膜炎B.结核性脑膜脑炎C.病毒性脑炎D.其他脑炎儿童脑功能障碍，临床最常见的是颅内感染。中枢神经系统感染常见为病毒性、化脓性和结核性。小庆脑脊液表现为白细胞升高，淋巴细胞为主，糖、蛋白和氯化物正常。化脓性脑膜炎的脑脊液则多数比较典型，即白细胞显著升高，以中性粒细胞为主，糖明显降低，蛋白明显升高。这是因为细菌的生存需要以葡萄糖为能量，消耗大量的葡萄糖，导致脑脊液中葡萄糖降低。细菌感染时，机体白细胞会聚集发挥免疫作用，所以常有白细胞明显升高；细菌代谢旺盛，伴随脑细胞损伤，所以常有蛋白升高。而且化脓性脑膜炎的脑脊液常常比较浑浊，甚至呈现脓性。患儿脑脊液显然并不符合化脓性脑膜炎的脑脊液特点，暂不考虑。氯化物降低是结核性感染的脑脊液特征性改变，区别于其他中枢神经系统感染，具有良好的鉴别意义。结核性脑膜炎也常有白细胞升高、蛋白升高和葡萄糖降低等类似化脓性脑膜炎的改变，只是这种改变比化脓性感染来得轻微。中枢性结核感染的MRI，常常同时累及脑膜和脑实质，且部分病人有钙化、结核球等改变。患儿的脑脊液和MRI似乎都不符合结核性感染的征象。

病毒性脑炎是病毒对脑实质的直接损害引起脑部炎症，临床诊断主要依据典型临床表现和脑脊液影像学改变。典型临床表现包括发热、呕吐、剧烈头痛和不同程度的神经功能障碍等。

理论上说，病毒性脑炎诊断的金标准是脑组织活检或尸体解剖，实际上临床根本做不到。因此，临床上病毒感染依据主要通过脑脊液特征、病原学检测和MRI。但由于脑脊液和MRI都没有特征性，且病原学检出率低，临床上通常在排除其他原因所致的脑炎后会诊断病毒性脑炎。

图一：常见中枢神经系统感染的典型脑脊液改变6.颅内感染一定有发热等感染症状吗？（）A.是B.否综上可知，小庆的脑脊液改变，不符合化脓性和结核性感染，不能除外病毒性感染。无论是细菌、病毒还是其他病原微生物引起的颅内感染，诊断时都必须有病原学的证据。至少需要有脑脊液、头颅MR及脑电图等间接证据。就小庆来说，如果是颅内感染，多数有感染症状，而小庆并没有发热等症状。那么，从这个角度说，非感染性病因也应该引起重视。我们对患儿的定性定位、脑脊液、脑电图及头颅MR分析，不能明确病因的情况下，需要寻找其他切入点。病初，小庆看到鬼魂，这种没有相应的客观刺激时所出现的知觉体验，医学称幻觉（hallucination），是指属于严重的知觉障碍，包括幻听、幻视、幻味和幻嗅觉等。小庆看到鬼魂，属于幻视。幻觉在儿科临床并不多见，少见的另外一面即特异性高。我们一起来看看笔者临床遇到的2个幻觉的案例：案例一

上周笔者出门诊遇到一个6岁小男孩，发热就诊。查体可见扁桃体肿大、脓点，当地诊所疑诊流感，给予处方奥司他韦。

服药后小男孩说有时候闭上眼睛就会看到怪兽，很害怕。建议停服奥司他韦，次日症状消失。之所以建议停服奥司他韦，是因为笔者想起一年多以前在感染科遇到的一例流感病例（见病例二）。

案例二

患儿，女，5岁，因“发热6天，咳嗽3天，出现幻觉1天”入院。6天前出现发热，3天前发热反复并出现咳嗽，流行性感冒B型病毒PCR阳性，予口服磷酸奥司他韦，热退。

2天后患儿睡觉中突然惊醒，胡言乱语，精神恐慌，幻视（看到逝去的奶奶），没有肢体抖动或强直，没有抽搐，脑脊液检查正常。既往没有类似情况发作，没有家族史，家庭环境良好。

停服磷酸奥司他韦后，无再次出现上述精神症状。住院5天病情好转出院，回家4天后返院复诊，没有再次出现上述精神症状。

图二：奥司他韦说明书显示有少数病例服药后出现精神症状事实上，药物相关的幻觉在临床上并不少见。除了奥司他韦之外，会导致患者出现幻觉的药物还包括阿昔洛韦、乙琥胺、吩噻嗪类药物等。而患儿没有任何服药病史，也没有发热等流感症状，显然不属于我们上述分析的情况。注：上述案例告诉我们，任何药物都有一定副作用，需要把握指征，避免滥用。实际上，幻觉最常见于精神分裂症，多见于5岁以上儿童，表现为悲伤、易怒、无聊，伴腹痛、头痛等躯体症状，伴至少有6个月以上的适应性功能紊乱。典型病例可出现幻听、被害妄想和绝望等。幻觉是精神分裂最常见的症状，其中以幻听为多见，幻听内容常为遭遇迫害。此外，焦虑障碍、精神病性抑郁症、狂躁和行为障碍等精神疾患也可出现幻觉。7.小庆会是精神分裂症吗？（）A.会B.不会那么，小庆没有发热，不像常见的颅内感染，会是精神分裂吗？精神分裂的幻觉多为幻听（迫害内容），而幻视和躯体症状较为少见；儿童精神分裂多见于5岁以上儿童，且常有家族史，而小庆恰好5岁，没有家族史；小庆除了精神症状之外，还有抽搐，而精神分裂症多没有惊厥表现。而其他类型的精神疾患，也多数不会有抽搐表现，因此暂不考虑此类疾病。8.在儿科临床中，可导致儿童幻觉的疾病包括（）A.尿素循环障碍B.肝性脑病C.急性间歇性卟啉病D.严重家族性失眠症显然，我们通过上述分析并不能锁定病因，不妨退回起点。患儿表现为精神症状起病（幻视，看到鬼魂）、意识状态改变、惊厥发作，伴有脑电图背景活动慢，脑脊液白细胞明显升高，MR正常。这些临床特点，符合儿童脑炎的定义。9.脑炎的病因包括（）A.感染性，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等感染B.代谢性，如肾上腺脑白质营养不良等C.免疫性，如桥本等D.外伤等图三：脑炎的病因构成通过前面分析，我们倾向于非感染性因素。非感染性因素包括特发性、自身免疫性脑炎、急性播散脑炎、副肿瘤综合征。近年来，随着检查技术水平的提高，一大类由于免疫紊乱所致的脑炎逐渐被认为是非感染因素脑炎的重要原因。

自身免疫性脑炎（简称，自免脑），是一种由抗体介导的损伤以及造成神经元结构功能障碍的中枢神经系统炎性疾病。

边缘系统受累是其典型特点，以前常诊断为边缘性脑炎，可累及海马、杏仁核和岛叶等边缘结构，急性或亚急性起病。

自免脑临床以精神行为改变、记忆缺失和癫痫发作为特点。其中，最常见的是抗NMDAR脑炎，既往多误诊为病毒性脑炎、精神障碍和运动障碍性疾病等。

本病于年由Dalmau等首次发现并报道，抗NMDAR脑炎主要表现为运动障碍、认知行为异常、记忆减退、中枢性呼吸异常等临床表现。

医生对小庆的血液和脑脊液进行检测，均可检测到抗NMDRA抗体，并且滴度很高，因此诊断为抗NMDAR脑炎，至此诊断明确。临床上较难鉴别病毒性脑炎与免疫性脑炎，抗NMDA受体脑炎是近年来新发现的一种自身免疫性脑炎，有研究发现其在儿童免疫性脑炎的发病率仅次于急性脱髓鞘性脑脊髓炎，发病率甚至超过任何一种病毒性脑炎。所以，并不是免疫性脑炎少见，而是我们认识不足，经常把它误诊为病毒性脑炎。这提示我们，临床上如果没有找到可靠的病原学依据应该排除免疫性脑炎的可能。如果临床上怀疑本病，应检测血清或脑脊液的抗NMDAR抗体。事实上，抗NMDAR脑炎临床表现与病毒性脑炎极其相似，临床上很难鉴别，极易误诊为病毒性脑炎。国外一项关于儿童脑炎研究显示，63%的患者进行了16种病原学检查后仍然找不到致病因素。正因如此，非感染性因素所致的脑炎越来越得到