ABM临床指南25对母乳喂养婴儿术

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ABM临床指南#25

对母乳喂养婴儿术前禁食的建议

年修订版

翻译：冀璇

校对：王玥菲

本指南将有助于确定母乳喂养婴儿的最低禁食要求，提供建议以减少不必要的禁食，提升婴儿在禁食期间的安全和舒适程度。对禁食（NPO）婴儿的哺乳母亲给予操作前指导的主要目标为：

1.避免麻醉或镇静时胃内容物吸入肺部；

2.预防术中及禁食期间低血糖；

3.预防血容量减少，维持血流动力学最大化；

4.减轻禁食婴儿的压力及焦虑情绪；

5.实现手术前、后的最佳母乳喂养状态。

全身麻醉和适度镇静均需遵守本指南中的禁食要求。镇静相关的更多信息建议参考美国麻醉医师协会(ASA)制定的非麻醉医师镇静和镇痛指南。指南中提到，“镇静和镇痛是一个连续状态，是从轻度镇静(抗焦虑)到全身麻醉的过程”。本禁食指南中，麻醉这个术语使用于包含从适度镇静到全身麻醉的连续过程。

婴儿和母亲均会由于哺乳婴儿一段时间的禁食而产生压力。因此，需要减少不必要的禁食，同时最大限度地保证麻醉状态下患儿诊断性检查、外科手术及治疗的安全性。

不遵守禁食指南的最严重后果为吸入性肺炎。19世纪早期至20世纪，返流与误吸是医生实施镇静时所担心的问题，而无论在成人还是儿童中，这都是麻醉中死亡的首要原因。所以，一旦确定手术，患者必须在晚12点之后禁食或者避免经口摄入，以避免吸入性肺炎综合征。本禁食指南经过不断更新，对母乳喂养婴儿已经更为合理，同时仍在不断完善。虽然禁食对婴儿来说可能有不舒适，但当前指南是最安全的实践及预防吸入性肺炎最有效的措施。

机制

在轻度镇静及麻醉诱导时，喉部的保护性反射（呕吐和咳嗽反射等）受到抑制，因此使得胃内容物返流进入开放的喉部，而在接触酸性胃液时这原本应当关闭。当固体食物颗粒及酸性胃液进入无保护的气道，可引起吸入性肺炎或重症肺炎。尽管在合理的禁食中，麻醉患儿的误吸发生率较低（发生率为3-10/个麻醉儿童），胃内容物所致的吸入性肺炎后果严重。吸入性肺炎可能需要行机械通气和/或延长住院时间。

存在多种并发症的婴儿在ASA麻醉分级中风险更高，误吸发生率也更高。

动物模型

建立含人类母乳（HBM）的胃内容物引起吸入性肺炎的动物模型，模型特点包括炎症介质导致的呼吸道过敏、肺泡-动脉血氧梯度增加及动态肺顺应性降低。这导致缺氧和通气困难，母乳酸化时，症状会更明显。pH值低于2.5的胃内容物更容易导致死亡，且其他研究显示pH值越低、胃内容物越多，死亡和严重程度越高。假设母乳的误吸对婴儿的影响与动物研究结果类一致，那么婴儿的充分通气和氧合也会受此影响。大量的误吸或母乳中的浓缩颗粒物与胃液混合误吸，会加重肺损伤，导致呼吸窘迫综合征、肺泡炎、肺不张、阻塞性肺炎等。

胃排空

液体中脂肪和蛋白质含量的增加与胃排空时间延长有关，并增加了误吸风险。酸化配方和酪蛋白配方的排空时间超过3-4小时，有些配方成分从胃中排空会达到6小时。虽然有研究认为进食后的胃排空速度几乎要与人类母乳相当，但其实牛奶的排空时间与固体食物相近，也需要6小时。人类母乳的排空时间为2-3小时，但受其中脂肪含量不同的影响，具体排空时间存在个体差异。尽管这与国际建议有所不同，ASA围手术期镇静工作组推荐，考虑胃排空速度及母乳内容物的个体差异，母乳喂养患儿术前需禁食4小时。需要注意的是，液体的胃排空时间与胃食管反流症状之间的关系尚未得到证实。

清亮液体

清量液体是唯一一种胃排空时间较快的饮食，可作为禁食期间母乳的暂时替代物。对于较健康的病人来说，直到麻醉前2小时，无限制摄入清亮液体都不会对胃容量和pH值造成影响，对于高危人群来说，如择期心脏手术的患儿麻醉前2-3小时随意摄入清亮液体，并没有表现出比正常患儿更高的风险。清亮液体收快，可减少胃内容物残留，降低吸入性肺炎的发生。同时，即使误吸颗粒含量少的清亮液体，肺损伤程度也会较低。

清亮液体可以维持电解质平衡、提供糖分，禁食的母乳喂养婴儿可将这些糖分转化为糖原进行储存。新生儿糖异生能力低下，所以需要频繁喂养。麻醉前2小时以上可给予新生儿清亮葡萄糖水或电解质溶液。除了为母乳喂养婴儿提供安全的液体量和卡路里之外，术前2小时以上不限制给予清亮液体可增加婴儿的舒适性、降低应激反应。

婴儿舒适度

无禁食必要时，母乳喂养可保证婴儿术中最大程度的舒适。当婴儿需要术前禁食，持续4小时不能接受母乳喂养时，会产生分离焦虑、因饥饿而易激惹。对健康足月新生儿而言，过度哭泣会导致氧饱和度下降，可能引起发绀及心动过缓。安抚奶嘴可缓解哭泣。减轻焦虑状态能够增强胃动力，增加胃内容物的清除。

长时间的禁食

虽然无法确定婴儿的焦虑、饥饿或口渴状态，但是较大的儿童在术中表达过很饥饿的感觉。儿科的禁食时间通常会长于推荐时间。Engelhardt等对名2-16岁的健康儿童进行了调查，结果显示禁食时间普遍超过指南推荐。儿童通常术前12小时内禁食固体食物，而不是6-8小时，7小时内禁食流食，而不是2-4小时。母乳喂养新生儿的禁食时间也超过4小时的建议时间，从而引起不必要的低血糖、不适和焦虑。

建议

根据美国预防工作组的指导方针定义每条建议的质量，证据级别用括号进行标注（包括I,II-1,II-3,以及III四个级别）。

1.无痛操作及用于止痛的局部麻醉不需要镇静和禁食

包皮环切术、诊断性检查、外周静脉置管及抽血等简单诊治不需要镇静及全身麻醉。小手术造成的身体创伤和心理影响较小，所以不需要镇静。这样婴儿可以通过正常的咳嗽反射和呕吐反射来保护气道，因此不需要禁食（I）。是否需要镇静应根据手术强度、持续时间以及婴儿的病史，由医生决定。若无需镇静，是否需要口服镇痛药等增加舒适度也由医生决定。

1.1针对无需镇静或全麻的小手术，可正常喂养

正常喂养状况下的婴儿更容易耐受小手术，遵循通常的饮食常规，他们的舒适度更高。非麻醉状态下，即使患儿术中处于睡眠状态，上气道各种保护性反射仍可正常发挥作用（I）。

1.2条件允许时，无需镇静的小手术中可考虑母乳喂养以增加舒适度

母乳喂养可减轻采足跟血、静脉置管或穿刺时的疼痛，应该作为可供选择的方式之一（III）。更多信息可参考母乳喂养医学会临床指南ABM#23。

1.3特殊的患儿情况

受年龄或生长发育水平限制而无法遵从指导或予以配合的患儿，在无镇静情况下无法完成小手术时，需要实施镇静。此时需要推迟手术，患儿需要依据指南严格禁食。

2.诊断性检查或侵入性操作需要药物镇静

进行骨髓活检、腰椎穿刺及鞘内化疗等疼痛较明显或会对患者造成压力的操作之前需要实施镇静（III）。中心静脉置管或磁共振成像/计算机断层扫描检查时，需要患者无体位变动，此时也需镇静。这些情况下需要取得职业资格的麻醉医师实施全麻，不过在训练有素的麻醉医师给予严格镇静的情况下，上述操作也可能完成（III）。

2.1什么情况下患儿需要禁食？

当患儿需要麻醉下手术或行诊断性检查时，麻醉前4小时内不应接受母乳（见表1）（III）。尚无证据显示胃食管返流等会改变胃排空时间，所以这些患儿遵循同样的建议（I）。

2.2为需要禁食患儿的照顾者提供明确指导

在医院、诊所或外科中心，提供镇静、麻醉的医生必须给予明确的禁食指导，以减少吸入性肺炎、低血糖、血容量减少等不良反应（I）。相关指导通常在术前谈话进行，或在术前一天电话告知。患儿母亲可以确保理解禁食对患儿安全的重要意义。

2.3考虑患儿日常用药史

抗癫痫、抗反流及治疗心脏病等处方药应按常规继续服用。糖浆制剂处方药的体积和快速吸收的特性使其误吸风险小于停药风险（I）。对乙酰氨基酚口服液同样如此，也应在镇痛之前嘱患儿服用。条件允许时，给药时间可据麻醉时间适当提前或者延后，以隔开从手术当中摄入的消化时间。如有可能，术前8小时内禁用非处方药、多种维生素以及任何不透明或碱性药物，认为其排空时间与固体食物相当（III）。

2.4最好在禁食及麻醉前4小时完成母乳喂养

根据ASA建议，即使需要唤醒后喂养，母亲及其他照顾者也应在术前4小时母乳喂养完婴儿。术前4小时唤醒婴儿进行喂养可降低低血糖风险、维持血流动力学稳定，特别是针对3月龄内婴儿（II-1）。同时可优化婴儿的糖原储存和容量状态，因为婴儿整夜睡眠会导致术前无法获得最佳营养及水合。

2.5持续清亮液体饮食至麻醉前2小时

清亮液体可持续摄入至麻醉或镇静前2小时（III），因为其排空速度比人类母乳快。清亮液体可预防血容量减少、增加糖原储存、维持血液动力学稳定。对母乳喂养患儿而言，最常见的清饮料是苹果汁、水、糖水、清汤（指市售的无脂清汤，自制的会含脂肪）及电解质溶液。水是其中相对不推荐的，因为没有葡萄糖来源。如果患儿母亲希望避免瓶喂，清饮料可通过小杯子、注射器或勺子供给（III）。清饮料有助于安抚婴儿的禁食焦虑以及分离性焦虑，能够最大程度的增加婴儿及家长的满意度，促进术中舒适。

2.6麻醉前至少6小时内禁食配方奶或其他母乳替代品

强化喂养物包括那些有额外的添加剂或者补充剂的挤出乳汁，类似于配方奶，蛋白粉、维生素、矿物质等，胃排空时间长，而且一旦误吸会加重肺损伤。部分母乳强化剂可能不会影响胃排空时间（II-1），但安全起见，术前4小时给予婴儿的母乳必须是无强化剂的。

2.7麻醉前至少6-8小时禁食非人类乳制品

胃排空时间受大豆、稻米、牛奶不同食物类别的影响，也要考虑摄入量。安全起见，麻醉前至少6-8小时禁食非人乳制品（III）。

2.8麻醉前至少8小时内禁食固体食物

针对为保证正常生长发育而需同时摄入固体食物及母乳的婴幼儿，脂肪或蛋白质成分的固体食物如肉类或任何油炸食品等至少在麻醉前8小时内应禁食（III）。安全起见，绝大多数麻醉医生建议麻醉前至少8小时内禁食所有固体食物，可能会包含婴儿进食的绝大多数食物。

2.9未满足禁食要求时，应推迟镇静或麻醉

择期手术患儿镇静或麻醉前4小时内接受母乳喂养，将大幅度增加误吸酸性物质及颗粒物的风险（III）。麻醉前4小时内的非营养性吸吮（吸吮乳房）可能增加婴儿舒适度，但也可能增加胃内容物，故不推荐（III）。同时，如果镇静前2小时内摄入清亮液体，患儿可能会有残余胃内容物。所以，如果不是急诊手术，应保证术前满足最低禁食时间要求。

3.促进婴儿及母亲在禁食期间的舒适度

婴儿禁食期间可通过给予安抚奶嘴或通过包裹、摇摆、照顾者及护理人员抱持等方式增加舒适度。母亲的抱持会传递给婴儿即将喂养的信号，所以有母亲发现，婴儿在禁食期间可能需要其他成年人抱持。

3.1禁食期间使用安抚奶嘴

研究显示，通过安抚奶嘴或戴手套的干净手指给予非营养性吸吮可减少哭泣时间，是术前实施镇静及麻醉前禁食期间的临时措施。若使用安抚奶嘴，应将糖水视为清亮液体。所以根据ASA建议，糖水应在镇静前至少2小时内停止摄入（III）。无论是否含有糖分，对习惯母乳喂养的婴儿而言，第一次使用奶嘴都不太现实。同时，母亲也会有意避免安抚奶嘴，以防止过早断奶。研究在这一点上意见尚不统一（I）。如果婴儿接受而且母亲允许，安抚奶嘴是一种低成本的缓解焦虑、提高婴儿舒适度、改善生理状况的临时措施（I）。更多信息可参考母乳喂养医学会临床指南#23中关于使用奶嘴及糖水安抚婴儿的相关内容。

3.2条件允许时，在禁食期间挤出并储存母乳

在母亲能够继续母乳喂养之前，应该通过挤奶的方式储存母乳，一方面可增加自身舒适度，另一方面可避免对乳汁生成形成反馈抑制。建议母亲在哺乳室等隐蔽场所进行手挤奶。

4.术后及早进食

麻醉下行小手术后，患儿状态稳定、经口进食不受限，则母亲可在患儿清醒后的第一时间给予母乳喂养（II-3）。从而增加患儿舒适度、减少其疼痛。该推荐已广泛应用于唇裂及上颚裂修复术后的患儿。

总结

建议旨在避免患儿误吸胃内容物，指导医生及家长认识到不合理禁食的相关风险。表1呈现了ASA工作组当前指南中对于非纯母乳喂养患儿可摄入的各类食物禁食时间要求的总结。遵循ASA指南有助于避免突发事件，降低并发症和死亡风险（III）。

当前实践和证据显示，术前4小时内不再母乳喂养可降低麻醉风险，但不应长于4小时。这是西医的普遍共识（III）。医院和诊所审查和修订自身对照顾者的术前指导，参照目前术前禁食时间的建议执行。禁食期间安慰婴儿的替代方法可提高患儿、医生及家长的满意度。通过执行本指南的建议，可降低哺乳母亲的压力，同时有助于维持禁食母乳喂养患儿的健康状况。

对未来研究的建议

1.人类母乳的稀稠度和胃排空时间

尚无充足的证据证实母乳成分变化（如脂肪、蛋白质含量等）对胃排空时间的影响。1周内的母乳与1年时的母乳成分大有不同。有些学者认为母乳与清亮液体的胃排空时间相近。虽然有些研究显示术前2小时以上给予母乳是安全的，但也有研究显示母乳的胃排空时间与脂肪含量3%的全脂奶相当。这一矛盾来源于母乳成分的差异。未来应对人类母乳进行抽样，测定不同样本的脂肪和蛋白质含量，然后通过胃超声来确定婴儿进食后的胃排空时间。进食富含脂肪的母乳后，胃排空时间可能长于乳糖丰富、脂肪含量低的母乳。总之，推荐患儿镇静或麻醉前4小时内不再进食母乳，因为尚不能完全确定母乳的胃排空速度会更快。

2.母乳喂养婴儿的并发症情况

尚无充分证据显示母乳喂养婴儿胃酸含量及胃容量与胃食管返流、言语障碍症、胃肠动力疾病、心脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）之间的关系。而这些疾病会导致返流及误吸的发生率增加。尽管一项研究表明，择期心脏手术的患儿与非心脏病患儿误吸风险相同，但尚无足够的研究来支持这一假说。需要对有明显相关并发症的母乳喂养婴儿进行更多的研究。

3.非营养性吸吮对胃容量的影响

尚无研究对婴儿吸吮乳房或奶嘴后的胃容量进行测量。刺激母乳喂养母亲的乳头会引起乳汁分泌，即使母亲已经将乳房排空，这时的“非营养性吸吮”也几乎不存在。而即使少量的母乳残留在婴儿胃内，一旦误吸也会导致严重后果。毫无疑问，这会增加婴儿胃内容物，造成手术时间推迟。吸吮奶嘴与嚼口香糖效果类似，会增加胃内容物，但一项研究结果与此相反。Widstrom等的研究显示吸吮奶嘴可减轻管饲早产儿的胃潴留。因此，除缓解焦虑和哭泣外，奶嘴可能在加速胃排空、减少误吸风险方面发挥作用。非营养性吸吮对胃内容物的影响有待进一步研究。

4.奶嘴的使用与断奶

奶嘴是减轻婴儿焦虑的低成本方法，然而，这可能导致早断奶。研究结果尚不统一。如果奶嘴只在围手术期暂时使用，对早期断奶的影响可能不会很大。

5.过度的禁食时间

对术前最后一次进食时间的要求会比禁食指南的推荐更为严格。Engelhardt等人的研究显示，2-16岁需要禁食的患儿表达出明显的饥饿和口渴。尚无研究对母乳喂养婴儿的过度禁食进行探讨。很难判断婴儿的饥饿或者口渴状况，但可以确定其糖原消耗快，新生儿禁食时间超过4小时会带来不良影响。需要更多的证据来证实母乳喂养婴儿的准确禁食时间。

参考文献（略）