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肺癌，因为高发病率和高死亡率一直位居肿瘤“排行榜”的榜首，成为威胁人类健康的第一大肿瘤，非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%，其中又有70%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者首次确诊即为晚期（Ⅳ期），拿到诊断书的那一刻，很多患者都会惊恐万分。“我还有治吗？”“怎么治呢？”今天让我们来告诉你答案。
晚期非小细胞肺癌≠死亡
近年来，快速发展的靶向治疗和免疫治疗是对抗晚期肺癌的有力武器，人类面对晚期肺癌不再束手无策，临床有了全新的治疗模式以及更优的治疗效果，今天将系统的为大家介绍最新的NCCN（美国国立综合癌症网络）指南（V2）晚期NSCLC肺癌治疗方案。
注：NCCN指南，美国国家综合癌症网络（NCCN?）肿瘤临床实践指南，是目前国际公认的肿瘤界临床实践规范标准。
想知道怎么治，得先知道以下知识点
首先，为了大家更清楚的了解晚期NSCLC肺癌治疗方案，先学习3个与治疗方案息息相关的知识点：
1.NSCLC病理组织亚型分类
非鳞癌：包括腺癌、大细胞癌、组织学类型不明确型非小细胞肺癌（NOS）。
鳞癌：即鳞状细胞癌，又称表皮癌，多见于老年男性，与吸烟有密切关系。
2.体力状况(PerformanceStatus，PS)分级标准
3.NCCN证据和共识的分级分类标准
晚期NSCLC这样治
学习好知识点了，现在就让我们开始介绍晚期NSCLC肺癌是如何治疗的吧。
刚确诊晚期非小细胞肺癌建议优先进行基因检测
针对非鳞癌（腺癌、大细胞癌、NOS）患者：广谱分子谱检测应该包括EGFR、ALK、ROS1、BRAFVE基因。
针对鳞癌患者，广谱分子谱检测应该包括ROS1和BRAFVE检测，从不吸烟的鳞癌患者可以考虑EGFR基因检测。
所有NSCLC患者推荐进行PD-L1表达检测，也可以考虑TMB检测。
1.基因检测阳性，靶向治疗为首选。
EGFR突变阳性
约有50％的亚洲NSCLC患者EGFR突变阳性。
1.一线治疗
首选奥西替尼（1类证据），次选阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、达克替尼（均为1类证据），国内还有埃克替尼。患者一线治疗后病情进展，则进入后续治疗。
2.后续治疗
A.一线奥西替尼治疗后进展
根据病情进展有无症状决定最佳治疗，包括：
a)考虑局部治疗；
b)继续使用奥西替尼；
c)采取全身化疗方案。
B.一线其他药物治疗后进展，建议优先进行TM突变检测
?若TM突变阳性，选用奥西替尼治疗（1类证据）；
?TM突变阴性，根据病情进展有无症状决定最佳治疗，包括：
a)考虑局部治疗；
b)继续阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、达克替尼等治疗；
c)采取全身化疗方案。
3.刚好在一线化疗期间发现EGFR突变阳性
NCCN指南推荐完成或打断原计划的化疗包括维持治疗，之后再开始奥西替尼（首选）、阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、达克替尼等治疗。
ALK重排阳性
大约5％的NSCLC患者有ALK基因重排，其中非鳞状NSCLC患者较常见。
1.一线治疗
首选艾乐替尼（1类证据），布加替尼、色瑞替尼、克唑替尼（均为1类证据）也可作为选择。患者一线治疗后病情进展，则进入后续治疗。
2.后续治疗
A.一线艾乐替尼、布加替尼、色瑞替尼治疗后进展
根据病情进展有无症状决定最佳治疗，包括：
a)考虑局部治疗；
b)继续使用艾乐替尼、布加替尼、色瑞替尼治疗；
c)使用劳拉替尼治疗；
d)采取全身化疗方案。
B.一线克唑替尼治疗后进展
根据病情进展有无症状决定最佳治疗，包括：
a)考虑局部治疗；
b)继续使用克唑替尼治疗；
c)使用艾乐替尼、布加替尼、色瑞替尼治疗；
d)采取全身化疗方案。
3.刚好在一线化疗期间发现ALK重排阳性
NCCN指南推荐完成或打断原计划的化疗包括维持治疗；之后再开始艾乐替尼、布加替尼、色瑞替尼、克唑替尼治疗。
ROS1重排阳性
约1％至2％的NSCLC患者ROS1重排阳性，常出现在从不吸烟的腺癌患者和EGFR突变、KRAS突变和ALK基因重排均阴性（也称为三阴性）的年轻女性中。
1.一线治疗
克唑替尼是首选，色瑞替尼也可作为选择。患者一线治疗后病情进展，则进入后续治疗。
2.后续治疗
使用劳拉替尼治疗或者根据患者PS分级决定不同的治疗方案：
?PS0-2：全身化疗；
?PS3-4：姑息性治疗。
BRAFVE突变阳性
约1％至2％的肺腺癌患者BRAFVE突变阳性，BRAFVE突变患者通常是当前或以前的吸烟者。
1.一线治疗
a)推荐达拉菲尼+曲美替尼或者双药化疗治疗；
b)如果患者身体不耐受，也可进行达拉菲尼、曲美替尼单药治疗。
患者一线治疗后病情进展，则进入后续治疗。
2.后续治疗
a)若达拉菲尼+曲美替尼作为一线治疗病情进展，根据患者PS分级决定不同的治疗方案：
?PS0-2：全身化疗；
?PS3-4：姑息性治疗。
b)若双药化疗作为一线治疗病情进展：
?达拉菲尼+曲美替尼联合治疗；
?达拉菲尼、曲美替尼单药治疗（患者身体不耐受可选择）。
2.PD-L1表达检测≥50%，免疫治疗为优选。
PD-L1≥50%，且EGFR,ALK,ROS1，BRAF阴性或未知。
1.一线治疗
帕博丽珠单抗为首选（1类证据）；
（卡铂/顺铂）+培美曲塞+帕博丽珠单抗（针对非鳞状NSCLC）（1类证据）；
卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠抗体（针对非鳞状NSCLC）（1类证据）；
（卡铂/顺铂）+（紫杉醇/白蛋白紫杉醇）+帕博丽珠单抗（针对鳞癌）（1类证据）。
一线治疗后病情进展，进入后续治疗。
2.后续治疗
PS0-2：全身化疗；
PS3-4：姑息性治疗。
3.靶向治疗和免疫治疗都做不了怎么办？全身化疗和姑息性治疗仍可用。
针对PD-L%，且EGFR、ALK、ROS1、BRAF阴性或未知的晚期NSCLC患者，根据患者PS（体力状况）分级选择全身化疗和姑息性治疗。
PS0-2：全身化疗
1.一线全身化疗治疗
A.非鳞状NSCLC患者（腺癌，大细胞，NSCLCNOS）一线治疗
PS0-1：若没有帕博丽珠单抗禁忌症
?首选帕博丽珠单抗/卡铂/培美曲塞（1类证据）
?首选帕博丽珠单抗/顺铂/培美曲塞（1类证据）
若有帕博丽珠单抗禁忌症
?贝伐单抗/卡铂/紫杉醇（1类证据）
?铂类双药化疗
PS2：
?白蛋白结合紫杉醇
?卡铂/白蛋白紫杉醇
?卡铂为基础双药化疗
?吉西他滨
B.鳞癌一线治疗
PS0-1：若没有帕博丽珠单抗禁忌症
?首选帕博丽珠单抗/卡铂/紫杉醇（1类证据）
?首选帕博丽珠单抗/卡铂/白蛋白紫杉醇（1类证据）
若有帕博丽珠单抗禁忌症
?铂类双药化疗
PS2：
?白蛋白紫杉醇
?卡铂/吉西他滨为基础的双药化疗
患者一线治疗后病情进展，则进入后续治疗。
2.后续治疗
A.免疫治疗-作为所有组织学亚型的后续治疗的首选方案
?纳武单抗（如果从未使用过可用）
?帕博丽珠单抗（如果从未使用过可用）
?阿特珠单抗（如果从未使用过可用）
B.化疗
?多西紫杉醇（可联合雷莫芦单抗）
?吉西他滨（如果从未使用过可用）
?培美曲塞（用于非鳞状NSCLC患者）。
PS3-4：姑息性治疗
姑息治疗主要为对症治疗和支持治疗，主要目标是预测、预防和减少感染，并为患者、家庭、护理人员提供最佳的生活质量。
写在最后
晚期非小细胞肺癌现在已经有丰富的治疗选择，随着医学研究的快速发展，可供选择的治疗手段及药物会越来越多，即使确诊为晚期非小细胞肺癌也不要失去治疗的信心。
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