乳糖不耐受停母乳的常见原因剖析儿

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作为婴幼儿的健康卫士，儿科医生在促进、支持和保护母乳喂养的过程中应当发挥举足轻重的作用。然而，我在儿科的临床工作中发现，事实并不容乐观。

“生长发育不达标”——停母乳的常见原因剖析

儿科探访实录

今天我们就来继续剖析这些“停母乳”或“加配方奶”的医嘱背后，究竟有多少循证科学依据。

—第二谈—

案例分析

这样的处理方案大家可能常常遇见，结果似乎也“皆大欢喜”，但在这种情况下停母乳喂养，是否合理、是否有必要呢？让我们从头细说。

乳糖，顾名思义，就是奶中的糖，母乳、牛乳中都含有乳糖。乳糖被摄入人体后不能直接吸收，需要在位于小肠粘膜上皮细胞刷状缘的乳糖酶的作用下，水解为葡萄糖和半乳糖这两种单糖，然后才能被小肠吸收进入血液循环。神经系统活动所需要的能量只能由葡萄糖提供，而半乳糖与脂类结合形成半乳糖脂，脑苷脂由它构成，是脑神经系统发育所必需。乳糖还可使肠中乳酸杆菌生长，使婴儿大便呈酸性，并增加婴儿对胃肠道感染的抵抗力，对婴儿生长发育极为重要。

当体内乳糖酶缺乏或活性不足时，未在小肠被分解的乳糖进入结肠，可使肠腔内渗透压升高引起渗透性腹泻；同时，部分乳糖进入结肠，经细菌发酵可产生乳酸、乙酸等有机酸，可刺激肠壁，增加肠蠕动；同时在肠道内产生大量二氧化碳、氢气和甲烷等气体，引起腹胀。因此，乳糖不耐受的临床症状通常包括腹痛、腹胀、腹泻，大便含泡沫，具有酸臭味。在婴儿期还可表现为吐奶、肠绞痛、哭吵，因粪便酸性增加还可导致红臀。

图片根据RanaSV,MalikA.Breathtestsandirritablebowelsyndrome.WorldJGastroenterol.Jun28;20(24):-.Figure5以及来源于网络的其他图片改编而成。

乳糖酶缺乏的病因可分为以下几种类型：

原发性

先天性：非常罕见的常染色体隐性遗传性疾病，因编码乳糖酶的LCT基因突变导致。芬兰人发病率较高。婴儿出生后摄入含有乳糖的奶类（母乳或普通配方奶）后就发生持续、严重水样腹泻，可伴有脱水、高钙血症和肾钙质沉积。除非出生后迅速诊断明确并用无乳糖配方奶作为母乳替代品，这些婴儿往往病情严重甚至威胁生命。

发育性：胎儿24周时乳糖酶活性仅为足月儿的30%，以后逐渐升高，至足月分娩时才发育较充分，因此早产儿乳糖酶活性低下，易发生乳糖耐受不良。尤其是胎龄小于34周的早产儿，乳糖酶的水平通常较低。

获得性（成人型）：常染色体隐性遗传性疾病。乳糖酶的活性随年龄下降，在2-3岁之前很少见。断乳期之后乳糖酶是持续保持较高活性（乳糖耐受基因持续开启）或逐渐退化（乳糖耐受基因逐渐关闭）与基因表型有关，存在明显的地域差别。亚洲人发生率高。这是营养适应性的人种差异的典型例子。

继发性

小肠粘膜表面绒毛的顶端是分泌乳糖酶的地方。由于某些原因（胃肠道感染、手术、炎症性肠病、使用广谱抗生素等）导致肠粘膜损伤，可引起乳糖酶产生量下降。通常为暂时性、自限性，随着病因的消除能自行缓解。

从以上分类可以看出，针对妞妞这种情况，分析思路应该是这样：

STEP1

足月出生，可以排除发育性乳糖酶缺乏。

STEP2

出生后一直母乳喂养，在月子里没有异常情况，可以排除先天性乳糖酶缺乏。

STEP3

获得性乳糖酶缺乏在2-3岁之前很少见（UpToDate临床顾问甚至提到，此病在6岁之前都相当少见）。因此，假如她存在乳糖酶缺乏，必须考虑到其他原因，也就是继发性。

STEP4

病史中又缺乏导致肠粘膜损伤的诱因，比如，最常见的肠道感染。

STEP5

“结论”是：“乳糖不耐受”这一诊断似乎难以成立。

再来回顾一下乳糖不耐受症状的产生机制，我们不难发现，假如乳糖摄入过多，肠道乳糖负荷过大，超过了乳糖酶的“处理能力”，使得乳糖酶“相对性不足”，其实同样也会导致乳糖吸收不良，甚至出现“乳糖不耐受”的症状。

那么问题来了，母乳喂养的宝宝会出现这种情况吗？

确实有可能

我们知道，母乳是动态变化的。即使在每次喂奶当中，乳汁的成分也会随之变化。先吸出来的前奶含有较多的乳糖、蛋白质和水分，而后奶富含脂肪。

如果母乳量过多或哺乳时频繁换边，宝宝经常只喝到富含乳糖的前奶，也会出现类似“乳糖不耐受”的症状。

脑洞再打开一点，其实奶水太多也有烦恼，母乳分泌量太多，或者喷乳反射过强，乳汁流速过快，宝宝吃奶时会吞入较多空气，常常也会产生类似“乳糖不耐受”的症状。

点　评

从本质上讲，摄入的乳糖量与乳糖酶的水解能力之间的平衡失调是导致乳糖不耐受的根本原因。

由于乳糖不耐受的实验室检查手段（比如，氢呼气试验、粪pH值测定、尿液半乳糖测定等）通常不适用于婴幼儿或缺乏实际意义，因此主要依赖于临床诊断。在这种情况下，儿科医生尤其应考虑到，乳糖不耐受的症状缺乏特异性，应注意避免过度诊断，避免轻率建议停止母乳喂养。当母乳喂养的婴儿出现腹胀、腹泻等“疑似乳糖不耐受”的症状时，应多花点时间了解孩子的喂养细节（比如，是否存在母乳量过多、喷乳反射过强这些情况），对母乳喂养状况进行充分细致的评估，这样才能准确地找到问题的根源。如果儿科医生在喂养技巧指导方面没有充分把握，最好让家长咨询哺乳顾问来排除这些因素。母乳喂养婴儿除非症状严重或者已影响生长发育，否则通常无需过多干预。

排除了喂养因素导致的婴儿期“假性乳糖不耐受”的可能性之后，可以发现，绝大多数婴儿期的乳糖不耐受属于继发性。在这种情况下，大部分婴儿的症状会随着病因的消除逐渐好转，母乳喂养仍然利大于弊。在某些特殊情况（如，乳糖不耐受症状严重影响到正常生活，或迁延不愈）下，即使需要考虑暂停母乳，也应该教会妈妈正确挤奶以及避免乳头混淆的瓶喂方法，使宝宝在症状缓解之后能重新顺利地恢复母乳喂养。

本案例中，妞妞停母乳改用无乳糖配方奶喂养1周后症状改善，很有可能被反过来作为“乳糖不耐受”的证据，但真正的原因是什么？——因为改成了配方奶喂养，碰巧与母乳喂养方法、技巧相关的一些因素已被排除，症状自然就会好转了。但这样的做法无疑是以抛弃了母乳的种种好处作为代价的，实在有点得不偿失。

因篇幅所限，更多原因剖析将于今后陆续分享，敬请期待下一篇：

儿科探访实录：停母乳常见原因剖析系列文章之----“牛奶蛋白过敏”篇

参考文献：

1)LiraC,TuelS,GoldbergLR,etal.Diagnosinglactoseintolerance:howPAscanfacilitatebreastfeeding.JAAPA.Apr;26(4):21-3.

PediatricNutrition,7thEdition

诸福棠实用儿科学，第8版

RanaSV,MalikA.Breathtestsandirritablebowelsyndrome.WorldJGastroenterol.Jun28;20(24):-.

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