肺癌诊断不再难肺部小结节鉴别诊断二

二、良、恶性肺部结节的鉴别要点

　　1．形状

　　恶性病变以圆形居多，如肺腺癌前驱期的不典型腺痛样增生(AAH)，常呈5mm，淡而匀的圆形PGGN。当肿瘤向四周浸润构成胸膜牵拽、纤维化伴长短毛刺，形状似有触须的昆虫、飞禽状表现，这在PSGGN中应高度警惕。

　　良性结节以PGGN常见，良性病变包括感染、灶性间质纤维化、吸烟者呼吸细支气管间质纤维化等。有报告良性病变呈PGGN者大多数于3个月内吸收。其形状常呈斑片状或多角形，贴近胸膜下结节有呈弧形或咖啡豆状的肺内淋巴结，当然边缘光滑、规整、密度均匀为良性病变的典型表现。

　　2．大小

　　结节越大肺癌可能越大，综述文献报道20mm结节64％-82％为恶性，5-10mm和5mm的结节恶性病变分别占6％-28％和1％。

　　3．生长速度

　　良恶性结节生长速度常采用容积倍增时间(VTD)测算结节生长速度。恶性病变在30-天，大部分70天。筛查所获肺癌有33％的VDT在天，40％在-天，27％天。不同结构结节的VDT有所不同，PSGGN为天，SN天，PGGN生长最慢。良性结节的VDT30天天。

　　4．边缘

　　恶性结节的边缘有分叶毛刺，阳性在33％-％；因50％的恶性结节边缘光滑，毛刺的诊断意义不如分叶强。炎性感染常呈凹面的多角形边缘，错构瘤的边缘呈浅而大的分叶。

　　5．内含物

　　恶性结节内可见有空气支气管造影征，假性空洞为卵圆形支气管扩张样表现，真性空洞系由肿瘤缺血性坏死造成。PSGGN的实性内含物如增大、增浓为重要恶性特征，特别10mm时作PET/CT，有助于诊断、治疗和判断预。钙化斑点通常被认为是良性结节的特征，但肺癌中有3％-15％存在钙化斑，见于生长缓慢的肺癌，因肿瘤组织坏死而钙化，呈斑点或筛状，也曾见爆米花状。良性结节的钙化斑常是弥漫状、中心性呈分层或爆米花状。

　　6．生长部位

　　恶性结节多见于上叶占61.80-/0，右上和左上分别为32.9％和31.6％，右中叶仅占6.6％。左右下叶分别为11.8％和17.1％。

　　三、结节的演变

　　在一项研究中，筛查人发现了76个结节，每年重复LDCT检查，随访长达50.6±7.3个月，其中48例PGGN吸收和缩小者明显高于PSGGN，分别占31.3％：8.3％和1.5％：0，进展的以PSGGN多于PGGN，两者分别为46.2％和16.7％。10mm的结节稳定2年不变极大部分为良性。

　　四、一些肺腺癌病理亚型与其CT表现

　　1.不典型腺瘤样增生(AAH)，VTD±47天，通常5mm，也有大到10-20mm。CT中典型表现为PGGN圆形淡淡的GGO。

　　2.原位癌(AIS)的CT表现常见圆或类圆形GGO，结节密度偏高，可见内有部分局部增深的实性区（实性区由萎陷肺泡构成，呈PGGN或PSGGN，VTD为+天，常见20mm以下，5年生存率％）。

　　3.微浸润腺癌(MIA)，癌浸润范围≤5mm。CT中表现为PSGGN，也见PGGN，5年生存率近％。

　　4.浸润性腺癌(IA)，肿瘤浸润范围5mm，多呈PSGGN，也见有SN表现，内含物往往较为多样，实性内含物5mm，甚至10mm，预后较差。